电子病历系统的集成和建设

马锡坤，于京杰，杨霜英，周丽君

南京军区南京总医院 信息科，江苏南京，210002

1 电子病历系统概述

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。电子病历系统是基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统[1]，以电子化方式记录患者就诊的信息，包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息，可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来，并能够针对这些数据进行后期的处理、查询和统计。电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还能够为医院管理服务，提升医院的管理水平和服务水平。

电子病历系统是整个医院信息系统建设的核心，同时，也是目前国际上各医疗机构的建设热点[2]。根据美国医疗信息和管理系统协会（HIMSS）发布的报告，电子病历的建立可分为从0～7共8个阶段。根据HIMSS的最新统计数据表明，截至2011年第一季度，美国有83.7%的医院达到第3水平的电子病历系统，即实现了临床数据中心（CDR）和受控医学术语（CMV）服务的基础架构，以及基本的临床文档管理、计算机医嘱管理和决策支持功能。

我国的电子病历系统发展水平与发达国家差距较大[3]，由于CDR和CMV等基础信息架构的缺乏，大多仅处于电子病历系统的第1或0水平。……