单孔腹腔镜下胆囊切除术20例报告

徐爱民 周 宏 瞿 峰 缪兆林

(江苏省如东县第三人民医院普外科 226406)

腹腔镜胆囊手术(laparoscopic cholecystectomy LC)作为一种现代微创外科手术目前已经发展成熟，并作为胆囊切除术主要手术方法推广应用。我院2010年1月至2011年3月采用单切口腹腔镜手术(singe incision laparoscopic surgery，SILS)完成胆囊切除术20例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集40例病人均经超声或腹部MRI检查确诊胆囊结石和(或)胆囊息肉(≥1cm)，排除胆总管结石或占位性病变，病人近期无胆囊急性发作史，无严重合并症，无手术禁忌症。其中单孔组:行单切口腹腔镜下胆囊切除术20例，男性14例，女性6例，年龄27－57岁，平均45.6岁。朮前诊断:胆囊结石10例，胆囊息肉6例，胆囊结石﹑胆囊息肉4例。病程12天－8年。三孔或四孔组20例，男性15例，女性5例，年龄24－59岁，平均46.7岁。术前诊断:胆囊结石9例，胆囊息肉6例，胆囊结石﹑胆囊息肉5例。病程9天－10年。两组性别﹑年龄﹑治疗前病程及体征，差异无统计学意义(p﹥0.05)。具有可比性。

1.2 手术方法 两组均采用气管插管静脉复合麻醉，患者取仰卧位，头高足低，右高左低位。两组手术方法主要区别切口与通道装置不同。单孔组:经腹部切孔置入10mm trocar，用腹腔镜探查腹腔，如胆囊周围无明显粘连，胆囊结构清楚，遂行单孔腹腔镜胆囊切除术。沿脐缘扩大切口2cm，依次切开皮肤，筋膜，白线，腹膜进入腹腔，置入SILStwport单孔装置，该装置是由弹性聚合物制成内有四孔。置入一个5－12mm套管及两个5mm套管，连接气腹装置，经5－12mm套管置入普通10mm30°腹腔镜，经5mm带关节可旋转的把持钳及分离钳，旋转形成曲柄状协助牵拉胆囊，暴露胆囊三角区域，辨认胆囊管，肝总管及胆总管。退出分离钳送入超声刀自胆囊底逆行切除胆囊，充分游离胆囊管胆囊动脉后，更换5mm腹腔镜由5－12mm套管进10mm施夹器夹胆囊管及胆囊动脉。胆囊切除后同时取出SILStwpore。三孔或四孔组，采用顺行性胆囊切除术，气腹压力10－14mmHg，戳孔后分别置入腹腔镜抓钳，电凝钩，用抓钳提起胆囊颈，解剖胆囊三角分离胆囊管和胆囊动脉，分别以鈦夹夹闭后切断，游离胆囊，将胆囊自胆囊床上剥离切除，胆囊床常规电凝，必要时放置腹腔引流管。

1.3 观察指标按照切开皮肤至缝合结束记录手术时间;统计朮后到出院的时间为朮后时间;朮后并发症，朮中胆管损伤，胆漏，朮后出血，胆绞痛，胆总管残余结石，胆囊床积液等。

1.4 统计方法 结果采用SPSS12.0统计软件进行数据处理，两组患者手术时间，住院天数，住院费用比较情况用t检验;对计数资料采用x2检验。

2 结果

手术均成功完成，无中转开放手术。单孔组2例胆囊破溃，术中完成胆囊切除，吸净胆汁后反复充分冲洗。三孔或四孔组胆囊床积液1例，胆绞痛1例经抗感染治疗后痊愈。两组均胆管损伤和胆漏等严重并发症。见表1。

表1 两组治疗结果

3 讨论

近年来，随着腹腔镜技术快速发展，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊疾病外科治疗主要方法，2009年Tacchino等对腹腔镜胆囊切除技术形成共识［1］。目前国内外较多采用径脐单孔腹腔镜胆囊切除术，1997年国外首次报告单孔腹腔镜胆囊切除术，2009年Gumhs等使用偏光镜腹腔镜，带关节把持钳及直分离钳完成了单孔腹腔镜胆囊切除［2］。单孔腹腔镜技术可以使用常规的腹腔镜器械。可在临床广泛发展，它与传统腹腔镜比较单孔腹腔镜具有直线视野(imljhe vision)的特点，采用30°高清镜头，具有较高操作稳定性，切口小，恢复快，降低手术并发症，如采用经脐手术对对美容满意。但是单孔腹腔镜具有操作难度大，腹腔内脏器牵拉困难，术野显露受限，对医生技术高等特点，使用曲柄，曲杆或尖端可弯曲的手术器械，可减少器械之间的干扰，增加除脐部以外直径＜3mm的辅助切口或戳孔，采用针孔腹腔镜器械，克氏针等技术完成手术。特别是止血器械的采用，超声刀或结扎速血管闭合系统等止血器械，以提高操作稳定性和安全性［3］。

单孔及三孔或四孔适应能耐受全身麻醉，病情稳定，解剖结构清晰的病人。对于单孔腹腔镜手术目前还处于探索阶段，因此单孔腹腔镜手术严格掌握适应症［4］。本文完成单孔及三孔或四孔行胆囊切除术进行比较，从结果来看单孔组手术时间较长因单孔腹腔镜手术难度大，腹腔内脏器牵拉困难，术中视野显露受限特点，因此早期开展单孔腹腔镜胆囊切除术，采用脐孔或戳孔作辅助点，可降低手术难度。由于单孔条件下腹腔镜镜头及各手术器械经脐部进入腹腔造成器械在腹腔内相互干扰，形成“筷子效应”，造成腹腔内脏器牵拉受限，术野暴露困难，采用了带关节可弯曲的把持钳及分离钳，高清镜头等，可获得术野立体影像，充分暴露胆囊三角，取得很好效果。

单孔腹腔镜胆囊切除术在国内已经开展，目前还处于临床研究阶段，因此开展此手术时病人选择尤为重要。随着技术和器械的完善，尤其是单孔装置的细小化和易置入性的改进，手术的安全些不断提高，降低并发症发生率，必将带来很多的社会效益，推动单孔腹腔镜胆囊切除手术的应用和发展。

［1］Tachimor.Greco F.Matera Q.simgleincision Laparoscopic cholecystectomy;surgery without a visinle［J］.scar.surg Endosc.2009.23(4):896 －899.

［2］Cumhs AA.Milone I.Siuha P.et al the Totally transumbilical laparosopic cholerystcctomy［J］.JGastrointcst surg.2009.13:533 －534.

［3］柯重伟，郑成竹.腹腔镜外科手术［M］.上海:上海科学技术出版社2006:81－83.

［4］张志涛.单孔腹腔镜手术专家共识［J］.中国实用外科杂志.2010.8(30)665－666.