对静脉用药调配中心错误医嘱的分类点评与成因浅析

张建中，许 青，陈 晔，戚月明，李晓烨，翁静艳，吕迁洲（复旦大学附属中山医院药剂科，上海200032）

［本文编辑］兰 芬

静脉输注是一种可以快速发挥药效的给药方法，其优点是给药后药物作用迅速，起效快；缺点是可能会给病人带来较大的风险。静脉输注主要存在两大问题：一是因污染微生物和热源等导致血液感染；二是因给药剂量、给药浓度、给药时间间隔、溶媒选择不当和配伍禁忌等错误医嘱，导致病人出现严重的药物不良事件，甚至死亡。根据国家卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》和《静脉用药集中调配质量管理规范》，医疗机构采用集中调配和供应静脉用药的，应当设置静脉用药调配中心（室）（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）。复旦大学附属中山医院于2003年8月建立PIVAS，并于2004年8月将静脉用药调配服务覆盖全院所有病区，每天冲配约4 000袋（瓶）输液。PIVAS的工作重点：一是按无菌配置要求完成输液加药工作，二是对所有输液医嘱进行审核，确保静脉用输液药物的安全性［1］。本院PIVAS在运行之初即要求药师必须审核医嘱，如果发现错误医嘱，第一时间进行干预，并且收集、分析错误医嘱，定期公布。作者对本院PIVAS常见的错误医嘱进行了分类点评，分析其形成原因，现报道如下。

1 错误医嘱的分类与点评［2］

收集2003年8月至2011年7月，本院PIVAS审方药师纠正的错误医嘱共15 693份，将常见的错误归纳为6大类：配伍禁忌（占28.7%），溶媒选择不当（占18.9%），给药浓度过高（占37.7%），单次给药剂量过高（占2.4%），给药时间间隔错误（占4.2%），全营养混合物（total nutrient admixture，TNA）处方错误（约占4.1%）。

1.1 配伍禁忌 配伍禁忌是指两种以上药物混合使用时，在体外发生相互作用，出现药物中和、水解、变色、沉淀等理化反应。发生配伍禁忌可能使药物的疗效减弱，导致治疗失败；也可能使药品不良反应（ADRs）或毒性增强，引起严重药品不良事件。

典型错误医嘱：（1）10%氯化钠注射液250ml＋注射用头孢他啶2g＋注射用维生素C 2g，qd。分析：头孢他啶与维生素C存在配伍禁忌。（2）茵栀黄注射液4支＋复方氯化钠注射液500ml，qd。分析：配制的药液放置1h，颜色加深，肉眼观察微粒数增加。（3）丹参注射液（2ml／支）8支＋注射用维生素C 2g＋氯化钾注射液1g＋0.9%氯化钠注射液（NS）500ml，qd。分析：药液放置1h颜色加深，可能导致药效降低。（4）生脉注射液（20ml／支）3支＋维生素K1注射液30mg＋氯化钾注射液1g＋NS 500ml，qd。分析：药液放置一段时间后颜色加深，应用后可能导致病人血钾明显上升。

1.2 溶媒选择不当 药物从PIVAS调配到送达病区执行医嘱之间需要一定的时间，这就要求溶媒对药物的稳定性没有影响。由于溶媒的pH值可能对药物的稳定性产生影响，所含电解质可能与药物发生理化反应，改变药物的溶解度或者破坏药物的结构，影响药物疗效，增加发生ADRs的可能性。因此，选择适当的溶媒对保证药物的稳定性很重要。

典型错误医嘱：（1）5%葡萄糖注射液250ml＋注射用氨苄西林钠3g，bid。分析：氨苄西林钠在葡萄糖溶液中非常不稳定，只能以氯化钠注射液作为溶媒。（2）葡萄糖氯化钠注射液250ml＋注射用红霉素0.5g，bid。分析：红霉素在酸性条件下不稳定，宜选用氯化钠注射液做溶媒，并用注射用水初溶。（3）复方氯化钠注射液500ml＋注射用头孢曲松钠2g，qd。分析：注射用头孢曲松钠中含精氨酸，不能加入到含钙输液中。（4）呋塞米注射液100mg＋5%葡萄糖注射液100ml。分析：呋塞米的碱性较强，在酸性溶液中不稳定，宜用氯化钠注射液作为溶媒。（5）注射用七叶皂苷钠10mg＋复方氯化钠注射液500ml，qd。分析：七叶皂苷钠应该以葡萄糖注射液或氯化钠注射液作为溶媒，不可加入含碱性物质的溶液中。

1.3 给药浓度过高 溶媒用量过小会导致药物浓度过高，从而增加发生ADRs的可能性。典型错误医嘱：（1）注射用万古霉素0.8g＋NS 100ml，qd。分析：万古霉素注射液的浓度一般不能超过5mg／ml，在药物滴速超过15～20mg·kg－1·h－1时，可能导致血栓性静脉炎、红斑样或荨麻疹样变态反应。（2）克林霉素注射液900mg＋NS 100ml，qd。分析：克林霉素注射液的最大浓度一般不超过6mg／ml，滴注速度不超过1 200mg／h，否则可能导致血栓性静脉炎。（3）注射用红霉素0.15g＋5%葡萄糖注射液100ml，qd。分析：红霉素的最大限量浓度为0.1%，按该处方配制的注射液中红霉素浓度为0.15%，过高浓度易引起输液部位局部疼痛和血栓性静脉炎。（4）氢化可的松注射液100mg＋5%葡萄糖注射液250ml，qd。分析：由于氢化可的松注射液中含50%乙醇，这是由制剂工艺决定的，因此必须稀释至0.2mg／ml滴注。

1.4 单次给药剂量过高 单次给药剂量过高，很容易导致ADRs甚至毒性反应。典型错误医嘱：（1）5%葡萄糖注射液500ml＋注射用头孢替安4g，qd。分析：头孢替安最高剂量为4g／d，并且分两次给药。审方药师与医师联系后，将医嘱改为2g，bid。（2）NS 100ml＋注射用头孢他啶3g，qd。分析：头孢他啶的用量不宜超过3g／d，建议将医嘱改为1.5g，bid，医师接受了药师的建议。（3）5%葡萄糖注射液500ml＋注射用水溶性维生素2支＋氯化钾注射液1g，qd。分析：对于成人和体重≥10kg的儿童，水溶性维生素用量为1支／d；体重＜10kg的儿童常用剂量按体重计算为0.1瓶／kg体重。该医嘱用量为2支／d，属于无理由超剂量用药。

1.5 给药时间间隔错误 典型错误医嘱：（1）5%葡萄糖注射液500ml＋注射用阿莫西林／克拉维酸钾2.4g，bid。分析：阿莫西林／克拉维酸钾的半衰期（t1／2）是1h，所以1d内给药3～4次比较适宜。该药品在酸性溶液中稳定性降低，应该选择NS作溶媒。溶媒用量过大，2.4g药品用50～100ml溶媒为宜，30min滴完。（2）某病人1d的医嘱如下。医嘱A：NS 100ml＋帕珠沙星注射液0.3g，qd；医嘱B：NS 100ml＋帕珠沙星注射液0.3g，qd；医嘱C：葡萄糖氯化钠注射液500ml＋二羟丙茶碱注射液0.5g＋氨溴索注射液30mg＋氯化钾注射液1.5g，qd；医嘱D：转化糖注射液250ml，qd；医嘱E：转化糖注射液250ml，qd。另一名病人的医嘱A：NS 100ml＋注射用头孢哌酮／舒巴坦钠1.5g，qd；医嘱B：NS 100ml＋注射用头孢哌酮／舒巴坦钠1.5g，qd；医嘱C：NS 250ml＋注射用谷胱甘肽1.25g＋注射用维生素C 2g，qd；医嘱D：NS 250ml＋复方甘草甜素80ml，qd。分析：以上两名病人的医嘱都是将bid的给药方式改为两组qd，从而导致在短时间内连续给药两次，这样会使病人的血药浓度过高，增加发生ADRs的可能性，并且由于延长了前一天与第二天给药的时间间隔，难以达到治疗效果，容易诱发细菌耐药。

1.6 TNA处方错误 典型错误医嘱：（1）10%葡萄糖注射液500ml＋葡萄糖氯化钠注射液500ml＋复方氨基酸注射液（18－氨基酸注射液－Ⅱ，商品名 乐凡命）250ml＋15－氨基酸注射液250ml＋20%脂肪乳注射液250ml＋格利福斯1支＋脂溶性维生素注射液－Ⅱ（商品名 维他利匹特）1支＋注射用水溶性维生素（商品名 水乐维他）1支＋多种微量元素注射液－Ⅱ（商品名 安达美）1支＋氯化钾注射液4g＋硫酸镁注射液1g＋注射用维生素C 2g＋门冬氨酸钾镁注射液30ml＋维生素K1注射液40mg。分析：该医嘱中氨基酸、葡萄糖和脂肪类药物的比例失调，糖量不足，并且TNA处方中不宜加入治疗药物。药师建议临床使用TNA时，应请营养科医师和临床药师会诊，医院应建立由医师、药师、营养师和护士组成的团队，共同负责营养治疗。

2 错误医嘱的干预与出现规律

PIVAS审方药师在审核医嘱时，一旦发现错误医嘱，第一时间与医师联系，告知医嘱错误原因，并提出修改建议，医师对药师所提的绝大多数建议都接受并及时做了相应修改。药师收集错误医嘱，每个月进行一次分类与点评，并在医院的内部网站上公示，为临床医师提供用药参考，减少了许多同类错误的产生。2004年8月，本院PIVAS工作覆盖所有病区，错误医嘱约占审核处方总数的1.07‰。经过几年来药师参与审核处方和与医师的沟通，合理用药水平有所提高。2010年，错误医嘱占审核处方总数的比例降为0.84‰，2004－2011年均未发生输液反应。

作者在长达8年的PIVAS审方工作中发现，从药品新进入医院到医师、护士和药师逐渐熟悉这一药品，该药品相应的错误医嘱数量由多变少。随着新一轮药品进入医院，出现新的错误医嘱，循环往复，加之药物间的配伍问题难以完全杜绝，因此PIVAS审方工作要求药师能尽早学习并掌握新进药品的使用特性，发现并阻止可能出现的错误。

3 错误医嘱的形成原因与防范

医院的医嘱流通包括医师开立医嘱，药师调剂药品，护士给药，临床药师追踪治疗效果等环节。由于环节众多，所以增加了发生错误的概率。在上述过程中发生的任何错误，都称之为给药错误。从理论上说，给药错误是可以预防的，而在实际工作中，给药错误在所难免。

3.1 给药错误产生的原因 近年来，临床所用药物的品种、数量、剂型、用法用量、给药时间、给药途径和给药方案的复杂性激增，而国内的医院药物发放系统几乎没有发生根本性的改变，缺乏一个完整的防范出错的体系，因此在一定程度上可以说给药错误就是系统错误。其次，三级医院常用的药品品种数在1 000～1 500种，医师和护士很难掌握所有药品的信息，这是造成给药错误的直接原因。PIVAS审方中发现的错误医嘱大多数因此而产生。第三，我国的医疗体制造成护士人手缺乏，工作内容繁多，过多地兼任了药师角色的工作，如在病区摆药、排药、冲配等，很容易出现错误，还有在转录和执行医嘱过程中也可能出错。另外，药师在调配药品过程也有差错发生。

3.2 如何预防与减少给药错误 首先，医院给药系统要升级，改变原有的药品发放模式。设立PIVAS，改变静脉用药物发放模式与流程，以增强其安全性。其次，要改变药师的工作内容，药师不仅要做好药品发放与管理工作，更要参与药品使用全过程，如对医嘱进行审核，对错误医嘱进行干预，给医师和护士提出安全用药的建议，可防范与减少给药错误；同时做好病人用药过程中的监护工作，减少ADRs的发生等。第三，建立良好的医嘱点评与通报机制，以减少错误医嘱的重复发生。

［1］吴永佩，焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南［M］.北京：人民卫生出版社，2010：26－30.Wu YongPei，Jiao YaHui.Application guideline for clinical pharmacy intravenous admixture［M］.Beijing：People’s Health Press，2010：26－30.Chinese.

［2］全山丛，黄 艳，蔡 溱，等.第二军医大学长海医院静脉药物配置中心3 941份拒配处方分析［J］.药学服务与研究，2008，8（3）：187－189.Quan ShanCong，Huang Yan，Cai Zhen，etal.Analysis of 3 941prescriptions refused to be dispensed in pharmacy intravenous admixture service of Changhai Hospital affiliated to Second Military Medical University［J］.Pharm Care Res，2008，8（3）：187－189.Chinese with abstract in English.