腔镜专科护士在开展单孔腹腔镜胆囊切除手术中的作用

刘新莲 蔡月优 曹艳冰 周培明 黄绿香

(广东省人民医院手术室 广东医学科学院，广州 510080)

随着微创外科的迅速发展，作为胆囊良性疾病治疗的金标准的腹腔镜胆囊切除术已发展到经脐单孔法，此法在达到手术安全和治疗效果的前提下，更符合微创和美容要求，是外科医生和病人追求的共同目标。我院2011年4月～7月开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术30例，腔镜专科护士在手术配合中起到重要作用，术者对手术配合满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组30例，男11例，女19例。年龄24～73岁，平均49岁。胆囊结石7例，胆囊息肉样病变20例，胆囊结石合并息肉样病变3例。有腹部手术史2例。

1．2 手术方法

脐下切口，置入多通道trocar，盖上5孔密封帽后形成气腹。用弯形钳提起胆囊壶腹，显露胆囊三角区，用超声刀及分离钳、10mm直角钳解剖游离胆囊管、胆囊动脉，用可吸收生物夹夹闭离断胆囊管、胆囊动脉，用超声刀或电钩游离胆囊床［1］，彻底止血后由切口取出胆囊，缝合切口。

1．3 手术配合方法

1．3．1 腔镜专科护士术前自身准备 开展新术式前，腔镜专科护士主动与手术医生沟通手术的具体方法，所需要用的手术器械，并查找有关单孔腹腔镜胆囊切除的文献，了解此手术方式目前发展状况。目前国内多数医院采用经脐单一部位3个trocar方式［2～5］，而我院采用经脐单孔多通道方式，是真正意义的单孔胆囊切除术。因此腔镜专科护士须在手术开展前明确手术体位、配合要点及特殊器械、目镜等物品准备。

1．3．2 病人准备 向患者说明单孔腹腔镜胆囊切除术的微创及美容效果、手术安全性，其余内容同常规腹腔镜胆囊切除术，重点清洁脐部。

1．3．3 手术设备、仪器、器械的准备 德国Storz公司生产的直径5mm长330mm的30°硬目镜、弯曲电剪1个、弯形钳1个、五通道金属trocar及密封帽配件1套。杭州康基医疗器械有限公司生产的普通腔镜器械，包括分离钳1个、10mm直角钳1个、有齿抓钳1个、可吸收生物夹持1个、电钩1个、吸引头1个、阑尾拉钩2个。腿板可左右分开的手术床，与目镜配套的摄像系统，冷光源系统，监视显示器，气腹机及CO2，吸引器，高频电刀，超声刀。

1．3．4 手术配合 患者平卧，大腿根部齐腿板，双腿左右分开30°～40°，稳妥固定双下肢。术者站于患者双腿间，扶镜手站于患者左下侧。手术床头高(30°～45°)脚低左倾(15°～20°)位。尖刀切开脐下缘皮肤2～3cm，气腹针充气形成气腹，或逐层切开进入腹腔，置入多通道金属穿刺器，对接复位好金属穿刺器后接上密封帽充气，腹腔压力维持在12 mmHg。入镜探查腹腔，术者持分离钳、弯形无损伤钳及超声刀实施手术。弯形钳进出多通道trocar不便，器械护士准确传递操作器械，协助更换器械出入操作孔。巡回护士必须密切关注手术情况，提供合适的器械。

1．3．5 腔镜专科护士规范器械配置及培训人员在常规腹腔镜胆囊切除术器械包基础上，添加单孔特殊器械，并配置标准单孔胆囊切除器械包。编写规范的手术配合流程，及时分层次培训专科组内人员、科内人员，组织学习单孔腹腔镜胆囊切除手术方法、用物准备、配合要点及注意事项，指导如何配合单孔腹腔镜胆囊切除手术。

2 结果

本组29例行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术手术配合顺利，1例有剖宫产手术史者胆囊周围严重粘连，及时配合中转为三孔腹腔镜胆囊切除术。手术时间58 ～135min，平均68min，出血 ＜20ml。手术医生对新开展手术腔镜专科护士配合满意。

3 讨论

3．1 经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术的优势

经脐单孔腹腔镜手术(transluminalendoscopic surgery，TUES)是经脐进行操作，是经自然腔道内镜外科(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)的重要补充技术，具备术后疼痛轻、腹部创伤少、瘢痕隐藏的优势，同时大大降低了NOTES的手术难度和风险［2］。第1例经脐单孔腹腔镜胆囊手术由 Navarra等［3］于1997 年报道，国内朱江帆等［4］于2008年首先报道了该术式，随后国内陆续有报道［2，5］，但多为经脐单一部位多 trocar方式，而本组除1例中转三孔术式，29例为单孔术式，使用一个多通道trocar，切口疼痛轻，无可视瘢痕，胆囊容易取出，术式选择灵活，与吴志明等［5］报道一致。

3．2 腔镜专科护士在经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术配合中的作用

腔镜专科护士主动参与新开展的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，不仅要熟悉如何配合手术台上台下的临床工作，更重要的是全面摸索、掌握整个手术的特点、器械配备要求、手术体位特点，从而制定规范的手术配合流程、器械配备标准，及时做好新开展手术的专科人员培训工作，这对促进顺利开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术起着重要作用。

3．3 经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术的护理特点及注意事项

只有脐部一个切口，目镜及所有操作器械都由此孔进入，器械与目镜处于同方向平行关系，器械与目镜之间容易互相碰撞、干扰，在游离和显露胆囊三角时操作角度有限，给手术带来极大不便。因此，我们配置5通道trocar，选用不同通道操作，配置弯曲的操作器械，在一定程度上恢复器械的三角形排列，减少操作过程中器械相互碰撞，直角钳利于游离胆囊管，降低了手术操作难度。显示屏置于患者头部正中，吸引安置于患者左侧，电极脚踏放于患者左腿下方。腔镜袋横折置于患者脐切口左侧，避免术者远距离操作。术中变化体位以协助胆囊三角的显露。由于操作器械弯曲不易出入操作孔，用润滑剂润滑器械杆，器械护士在操作器械出入时稳妥把持多孔trocar及密封帽，便于器械顺利进出操作孔，以及避免密封帽脱离漏气。手术床调为头高左倾位时，应将手术床调节升至术者腰高水平，便于操作，同时观察麻醉管道，防止脱落、弯折。

回顾国内外进行经脐单孔手术的文献，手术器械之间互相干扰和腹壁戳孔漏气是影响手术开展的两个重要原因［6］。我院使用弯曲操作器械及多通道trocar，较好地解决了这些问题，同时也减少了单孔置入多trocar并发脐疝的可能［7］。随着医生手术技巧的提高，手术时间逐渐缩短，要求手术的配合护士更专科化，腔镜专科护士在开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术配合时，能有效促进手术的顺利开展，并达到满意的效果。

1 王国庆，骆成玉，丁 毅，等．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术64例报告．中国微创外科杂志，2011，11(7):596 －597，611．

2 史加宁，周连邦，万圣云，等．经脐入路单孔腹腔镜胆囊切除术4例分析．肝胆外科杂志，2010，12(6):448 －450．

3 NavarraG，PozzaE，OcchionorelliS，etal．Onewoundlaparoscopic cholecystectomy．BrJSurg，1997，84(5):695．

4 朱江帆，胡 海，马颖璋，等．经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告．中国微创外科杂志，2008，8(1):75－77．

5 吴志明，储修峰，娄建平，等．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与常规腹腔镜胆囊切除术的比较．中国微创外科杂志，2011，11(11):967－969．

6 刘海亮，周 群，吴 宁，等．经脐单孔针式腹腔镜胆囊切除术56例．科学技术与工程，2010，10(28):6984．

7 林龙英，李 捷，王家兴，等．经脐单孔腹腔镜胆囊切除46例体会．中国普外基础与临床杂志，2009，10(10):805．