患者转运途中发生坠床1例护理失误分析

梁颖

1 病例资料

患者男，48岁，因突发神志不清，重度喘憋，口腔内大量血沫，于夜间8时50分急诊来我院。入院时观察患者面色青紫，体质肥胖，由家属背入抢救室。经内科急诊医生初步诊断抢救后，遵医嘱将患者转往心内科住院治疗。负责转运的导诊护士考虑患者体质肥胖，呼吸困难，且在转运途中患者需要吸氧和静点，于是选择平车作为转运工具。转运途中，护士位于平车左前方指导路线，并按压氧气袋，平车护栏两侧各有2名患者家属陪护，内科急诊医生位于右侧车尾部，指导患者家属注意安全，由于患者病情危急，呼吸困难，为争取抢救时间，运送速度较快，在途经走廊转弯处时，左侧护栏被一名患者家属无意间松开，导致患者从平车左侧发生坠床。

2 原因分析

2.1 转运工具选择不适当，当班护士对转运技术掌握不全面，缺乏培训和工作经验，接诊此类重度喘憋，且体质肥胖的患者，平车并非为最理想的转运工具。

2.2 护士对患者可能发生坠床的危险，未能引起足够的重视。本文中患者由于呼吸困难，在平车转运途中，采取坐位侧身于家属怀中，加之运送速度较快，护士应当考虑到患者有可能发生坠床，却未能引起足够的重视。

2.3 科室管理者对转运护士和转运技术的安全监管不到位，致使负责转运的护士参与患者安全管理的意识淡薄[1]。本次案例暴露出护士在工作中忽视对患者的安全管理，所以，护理安全防范措施不到位是导致坠床事件发生的根本原因。……