医保专项检查中对1215份医保住院病历存在问题分析与对策

冀文斌

呼和浩特铁路局医疗保险管理中心,内蒙古呼和浩特 010020

1 存在问题

1.1 非基本医疗保险统筹的诊疗项目医保结算如各类康复训练项目、超声多幅照相等

1.2 不合理检查

核磁、CT、大生化频繁检查无依据检查如脑梗做多次腹部彩超常规检查。过度检查:如踝关节扭伤病人,进行2次头颈CT和胸部CT检查,且检查结果均为阴性。

1.3 临床用药不合理

滥用抗菌药物不作药敏试验使用,药物耐药不按药敏结果使用,未按照抗菌药物分级管理使用。中药注射剂用药品种多,用药时间长。药品目录中限用药品不限用,医保目录外药品按目录内结算无依据用药,如血脂检验指标无异常,使用瑞舒伐他汀钙等。不按基本医疗保险原则用药,在药品疗效相同情况下更倾向使用一些价格偏高的乙类药品药品或进口药品。肿瘤病人化疗用药,品种类较复杂且药品价格较高。变相超量出院带药,临时医嘱连续整包装开口服药品。药品使用比例高,特别是医保乙类药品的使用,一脑梗死后遗症病人药品费用占总费用高达89.36%,其中乙类药品使用比例竟占总药品98.12%,除输液溶媒外,几乎都是乙类药品。

1.4 不合理治疗

过度治疗慢性阻塞性肺病病人住院11d,总医疗费19596.67元。理疗种类多,无针对性如冠心病多次急性光量子治疗。

1.5 不合理收费

未严格按内蒙古自治区医疗服务项目价格中包含的项目进行收费;具体有超价格标准收费;有收费而病历医嘱中无相关记录;一级护理病人按重症监护收费。……