单纯内口切开改道引流术治疗坐骨直肠窝脓肿

冯艳

笔者采用单纯内口切开改道引流术治疗坐骨直肠窝脓肿15例，无一例出现肛门变形、肛门移位、肛门失禁等并发症，且复发率低，现总结报道如下。

临床资料

本组病例15例，男性9例，女性6例;年龄18～56岁，其中30～45岁发病率最高，约占72%;8例为单侧坐骨直肠窝脓肿，7例为双侧坐骨直肠窝脓肿。

手术操作

1.术前准备 术前完善理化检查，无手术禁忌症，患者家属签手术同意书，术前一天备皮，手术日早晨用生理盐水清洁灌肠。2.术前用药 术前半个小时鲁米那注射液0.1g、阿托品注射液0.3 mg肌注。3.麻醉方法 采用小剂量骶麻或鞍麻。4.手术方法:患者取左侧卧位或右侧卧位，皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，先由麻醉师行骶麻或鞍麻，麻醉取效。用0.1%的新洁尔灭棉球反复清洁肛门及直肠下段，用两手食指扩肛，直扩容纳四指。通过指诊确定患者脓肿的范围和内口的位置。先在一侧坐骨直肠窝脓肿的顶部作一小切口，将脓液挤出，以利手术。将一手食指伸入肛门，另一只手用银质圆头细探针从切口经脓腔由内口探出，将探针从肛内拉出，改道于内口作放射状切口，切开皮肤及皮下组织，彻底清除内口周围的病灶，形成一底小口大的引流创面，将内口向上延伸0.3cm，两侧黏膜断端用"8"字型贯穿结扎，以防出血，将脓肿顶部的小切口作为窗口，窗口一般开(0.5×0.5)cm?(可根据脓肿的大小而定)，用血管钳钝性分离及用刮匙搔刮内口到开窗口之间的脓腔，使之引流通畅，特点是内口与脓肿的弯曲部一定要引流通畅，如为两侧坐骨直肠窝脓肿则用同样方法处理对侧，即有两个开窗口。最后用双氧水彻底清洗内口及脓腔，棉垫搽干，凡士林压迫单侧或双侧脓腔处，凡士林塔形纱布压迫内口处放射状切口，外盖棉垫，宽胶布固定，术毕。

对于高位的坐骨直肠窝脓肿，通过改道进入中央主管，切主管直肠环以下部分，其肛管直肠环以下部分挂线，对单侧或双侧的脓肿处理同上。

5.术后处理:术后3d食半流质饮食，3d后患者大便已通则改为普食，术后次日即可排便，术后换药给予双氧水清洗干净，引流通畅，用黄连纱条分别压迫于改道口处，开窗口到内口处。每日1次，10d以后，伤口分泌物减少，即可用生肌玉红膏纱条换药以生肌收敛。此外，可辅以中、西药治疗。一般15～25d创口愈合。

疗效观察

坐骨直肠窝脓肿用单纯内口切开引流术的治愈标准:①改道口长平，皮肤、黏膜覆盖创面;②改道口、开窗口探针不能探入。本组一次治愈15例，无一例出现肛门失禁、肛门移位，肛门变形。治愈率达100%，经随访2年无1例复发。

典型病例

患者，男，37岁，农民，以"肛门左侧旁脓痛12天"，于1995年11月4日9AM门诊以"肛周脓肿"收入院。症见:肛门左侧旁肿痛，疼痛难忍，肛内少许流脓，纳可，眠差，大便3d一行，小便黄，口干欲饮，精神差，舌质红，苔黄腻，脉滑数。查:肛门周围2～5点位有一约(1×2)cm?大小的肿块，压痛明显，沿肛周2～9点位均有压痛。肛内6点位压痛、凹陷明显，按压肿块有少许脓液自6点位肛窦溢出。

入院后，给予完善术前检查，无手术禁忌症，则于当天下午行探查术，术中发现为双侧坐骨直肠窝脓肿，采用笔者设计的“单纯内口切开改道引流术”术式，即在肛外3，6点距肛缘1.5cm处各开两个窗，改道于内口6点位处作放射状切口引流，脓腔及内口部分的病灶彻底清除，术后按上述的术后处理进行，20d伤口愈合，随访2年未发。

讨 论

手术成功与否的关键:①找准内口并彻底清除内口是治疗坐骨直肠窝脓肿的关键，因为内口是原发病灶，故在切开内口后应向上延长0.3cm，彻底清除内口周围的病灶，才能提高手术的成功率。②改道于内口点位切开的引流口和脓腔，必须保持引流通畅，才能充分排出脓腔的分泌物。③良好的麻醉师手术成功的保障，此术式必须在腰俞麻醉下进行，肛门括约肌必须完全松弛，这样才能充分暴露术野，便于寻找内口和辨认内口，同时也利于手术操作。④术后换药是手术成功的一个重要因素，内口区清洗要干净，创口换药纱条必须压迫到内口处，开窗口到内口处必须压迫纱条，以引流通畅，但纱条不宜填塞过紧，以免妨碍肉芽从底部健康生长，接近愈合期，要防止桥形粘连，出现假愈合。对于挂线患者，宜适当给予紧线。过去传统的治疗坐骨直肠窝脓肿的术式是采用单纯脓肿切开引流术或弧形加放射状切开引流术。单纯脓肿切开引流术只切开脓肿皮肤层开放引流，不处理原发病灶内口，内口处会引起再次感染而形成肛瘘，此术式必定遗留肛瘘后遗症。弧形加放射状切口切开引流术则会过多地切除肛周组织，从而破坏肛周主要结缔组织的网状结构，引起肛门功能不同程度的障碍，如变形、移位、失禁。由于以上原因，笔者借鉴省级医院的有关经验，采用单纯内口切开改道引流术治疗坐骨直肠窝脓肿。本术式的治疗原则是利用只切开内口开放引流，使脓腔于内口引流口处融成一个充分引流开放的创面，充分引流创口的肠内容物和分泌物，避免了内口或脓腔远端的再感染而复发。其特点是:将复杂的坐骨直肠窝脓肿变成单纯的脓肿，减少手术的难度，缩短了治疗时间;另外，患者痛苦少，易于接受，手术方法简单，易于推广和掌握，疗效高，复发率低。由于手术只切开内口及内口到脓腔处的坏死组织，未切开脓肿远端所经过的肌肉组织及皮肤组织，故术中损伤组织少，出血少，完好地保留了肛门括约功能及肛周的正常组织，故无术后肛门变形、移位、失禁等后遗症。