人工血管吻合口戴戒在治疗腹主动脉瘤中的运用(附7例报告)

卞 栋

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是严重的致死性疾病，随着人口高龄化，男性、高血压、吸烟、高血脂、动脉硬化等，患AAA 有逐年增高的趋势。AAA 病情凶险，危害较大，发现动脉瘤后两年内的死亡率为50%［1］。一旦瘤体破裂，死亡率为90%以上［2］。积极采取外科手术是治疗AAA 行之有效的手段［3］。2007年4月～2011年6月，我科采用“Y”型或直型涤纶编织人工血管重建腹主动脉7 例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共7 例，男6 例，女1 例。年龄分别为68 岁，80 岁，76 岁，71 岁，73 岁，74 岁，78 岁。其中，5 例因发现腹部搏动性肿块而来就诊;2 例体检时彩超发现，无任何症状。所有病例均经CTA 确诊。合并高血压6 例，糖尿病1 例，所有病例术前诊断均为肾动脉水平以下AAA，瘤体直径4.2～7.3 cm，平均5.8 cm，其中5 例累及双侧髂总动脉，1 例合并双侧髂内动脉闭塞，1 例单纯肾下AAA，7 例患者下肢血运良好，无栓塞表现。

1.2 手术方法 本组患者均在全麻非体外循环下进行手术。均采用剑突至耻骨联合的腹部正中切口开腹入路。显露AAA，充分游离动脉瘤颈及双侧髂内、外动脉，瘤体远近端阻断后纵行切开瘤壁，清理血栓，缝扎腰动脉，将瘤颈处腹主动脉完全切断，游离瘤颈约1～2 cm。取相应直径“Y”或直型涤纶编织人工血管重建腹主动脉:首先将人工血管远近端各剪出1.5 cm 左右人工血管环套入待吻合人工血管，直视下人工血管体部与腹主动脉近心端行端-端全层外翻吻合，吻合口用预先套入的同径人工血管环覆盖，然后注射肝素盐水到人工血管中，阻断分叉前的人工血管主体，松开腹主动脉阻断钳，人工血管充盈，人工血管环牢固地固定了腹主动脉与人工血管吻合口，几乎无出血。远端无论与腹主动脉还是髂动脉(1例双侧髂内动脉闭塞，切开时无返流血，遂与双侧髂外动脉吻合)方法相同。干纱布压迫片刻既可止血，术野很清楚，置引流后再人工血管腹膜化。

2 结果

本组患者手术均成功，无术后死亡。手术时间150～300 min，平均180 min。主动脉阻断时间40～100 min，平均60 min。术后24 h 腹腔引流量50～280 ml。全组患者术后无腹腔脏器缺血表现，无肠梗阻，无吻合口出血，无截瘫及肾功能不全，无下肢缺血、坏死，肢体活动良好。全部病例痊愈出院。术后随访3～30 个月，全部患者行腹部彩色超声及增强CT 检查，人工血管位置、形态良好，双侧髂动脉血运良好，未见出血、人工血管闭塞、吻合口假性动脉瘤形成等并发症。全部患者术后生存质量良好。

3 讨论

AAA 病因较复杂，高血压、高血脂、动脉硬化是绝大多数患者发病的基本原因。20世纪中期人工血管的研究与应用给AAA 的治疗带来了划时代的发展，至今人工血管重建术仍然是AAA 的标准术式。AAA 患者常见主诉为腹部包块，检查腹部如发现搏动性肿块或伴有震颤和杂音，经腹部彩超及增强CT 等检查均可较容易明确临床诊断。因病情凶险，常危及生命，破裂大出血是AAA 致命性结局，故一经诊断应积极采取手术治疗。尤其瘤体直径＞5 cm 者。手术适应证:(1)身体状况良好，动脉瘤直径＞5 cm 的无症状患者。(2)瘤体迅速增大，扩张速度为半年内＞0.5 cm。(3)不论动脉瘤大小，已有趋于破裂的高危因素如:高血压，阻塞性肺部疾病等。(4)症状明显，尤其是疼痛的患者。(5)瘤体较大，周身条件不佳者应积极行内科治疗，争取创造条件行手术治疗。(6)瘤体直径虽＜5 cm，但偏心、不均匀扩张。AAA 手术毕竟是一种预防破裂的手术，因此，对伴有严重脏器功能障碍的患者应视为手术相对适应证。1991年Parodi 首次报道采用支架-人工血管复合体治疗AAA，近20年在国内开展比较快，与传统手术相比腔内修复治疗具有创伤小，出血少和恢复快等优点，尤其适用于高危AAA 患者，腔内修复术已成为开放手术以外的另一种成功的手术方式。但其长期疗效备受争议，该疗法仍存在内漏、移植物移位和扭曲等潜在的并发症;且受动脉瘤颈的长度、扭曲角度和横截面形态不规则等限制［4-5］。大约40%的AAA 不适合做腔内修复治疗［6］。

AAA 切除人工血管置换手术多在常温非体外循环下完成，充分显露动脉瘤颈是手术成功的关键，肠系膜下动脉常作为显露动脉瘤的标志。同时游离时应处理好肾动静脉和髂血管［7-8］。腹主动脉阻断时，应较好控制血压，使心脏负荷减到最小限度，松开阻断钳时应加快补液速度，适当提升血压，防止松钳综合征的发生。完整切除动脉瘤因其创伤面大、出血及术后并发症较多已被废除，现在仅需切开动脉瘤前壁，缝扎腰动脉，近端瘤体顶部横断瘤颈，向肾动脉方向游离1～2 cm，人工血管与瘤颈吻合。我们采用预先套入的同径人工血管环覆盖吻合口，即使吻合口条件不好，仍然可以较好地防止了吻合口出血、破裂及假性动脉瘤形成等并发症。然后人工血管采用动脉瘤壁及大网膜包埋，将人工血管与肠管分开，防止肠粘连及AAA-人工血管肠瘘［9］。对于病变范围广泛的AAA，因其累及双侧下肢血管，故行人工血管置换时应注意重建下肢血运，吻合时应注意髂内动脉的供血，累及双侧髂内动脉，但尚未闭塞，应保留一侧血供，双侧已闭塞则无需保留髂内血供，因已有侧枝循环替代。此外要防止人工血管过长、扭曲，影响血流动力学及人工血管远期通畅率。总之应用人工血管重建治疗AAA 以及病变范围广累及髂总动脉的AAA，方法确实，手术操作简便易行，吻合口人工血管戴戒术后吻合口出血、破裂及假性动脉瘤等并发症基本杜绝，远期效果良好。

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［3］李 红，王红伟，丁 宁，等.动脉瘤的诊治与护理［J］.吉林医学，2008，29(12):997.

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［6］Moritz JD，Rotermund S，Kerting DP，et al.Infrarenal abdominal aortic aneurysm:implications of CT evalution of size and configuration for placement of endovascular aortic grafts［J］.Radiology，1996，198(2):463-466.

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［9］周 钧，罗 滨，温定国，等.带膜血管内支架在治疗胸主动脉夹层中的应用［J］.吉林医学，2006，27(3):24.