老年性创伤性颅内血肿患者72例救治分析

巢 青，田绪平，宣善井，张 辉，张 娟

老年性创伤性颅内血肿在老年外伤患者中发生率较高，及时合理准确的救治能显著降低死亡率和致残率。现回顾性分析我院2006年7月～2011年12月收治的72 例此类患者的临床资料，着重讨论其临床特点及救治方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组72 例患者中，男43 例，女28 例;年龄60～85 岁，平均年龄67 岁。致伤原因:交通事故伤32 例，摔伤22 例，击打伤及其他18 例。受伤至入院时间:0.5～36 h，平均1.5 h。颅内血肿类型:脑挫裂伤合并硬膜下血肿17 例，单纯性硬膜下血肿25 例，颅骨骨折合并硬膜外血肿9 例，脑内血肿10 例，迟发性颅内血肿11 例。

1.2 临床表现及合并症 入院时GCS 评分9～13 分39 例，3～8 分33 例。临床表现特征:血肿对侧肢体运动障碍者22例，一侧瞳孔或双侧瞳孔散大者9 例，其中合并脊柱四肢骨折12 例，肋骨骨折伴血气胸、肺挫伤6 例，腹腔脏器损伤2 例，颅面部复合伤13 例。

1.3 治疗方法 保守治疗28 例，手术治疗44 例，其中单纯血肿清除14 例，血肿清除加去骨瓣减压13 例，钻孔引流17例。对于病情较稳定，中线不移位或移位不明显，幕上血肿量小于40 ml 或者幕下小于10 ml 者行保守治疗。对病情严重，生命体征不稳定者行保守治疗。对中线移位明显，幕上血肿量大于40 ml 或幕下大于10 ml，生命体征稳定者均行手术治疗。手术方法包括开颅血肿清除术、血肿清除加去骨瓣减压术及钻孔引流术。对于有手术指征且能耐受手术的患者及时手术，彻底清除血肿及破碎脑组织，必要时去骨瓣颅腔扩大。所有病例均早期给予预防感染、脱水、钙离子拮抗剂、支持与神经功能恢复药物治疗。保持呼吸通畅和有效氧供给，必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸。同时积极治疗合并伤、并发症及伤前基础疾病。后期给予扩张血管和改善脑血液循环药物、康复理疗等综合治疗。

1.4 治疗结果 按GOS 预后评分:恢复良好29 例，中残14例，重残12 例，植物生存6 例，死亡11 例，死亡率15.3%。并发症:肺部感染27 例，应激性溃疡6 例，肾功能衰竭2 例，糖尿病酮症4 例，术后大面积脑梗塞1 例，术后颅内再出血4例。

2 讨论

2.1 老年患者创伤性颅内血肿的特点 老年患者机体器官退化，机能减弱，因此其颅脑损伤血肿形成的病理、临床表现均有其特征性表现。老年患者创伤性颅内血肿的特点:(1)颅骨骨折、硬膜外血肿发生率低，老年人颅骨板障层钙化，骨缝骨化，使颅盖骨坚固而厚，而弹性减弱，减少了颅骨受外力后的缓冲作用，从而加重脑和脑血管的损伤，并且是受力范围更广泛［1］，颅脑损伤后颅骨骨折的发生率相对较低，加之老年人的硬脑膜与颅骨内板附着紧密，不易剥离，因此，老年人的硬膜外血肿的发生率较低。(2)老年人脑实质萎缩减少约20%，故蛛网膜下腔扩大、脑脊液含量增加，在受伤时脑组织在颅腔内移动度大，同时因合并脑血管硬化、血管脆性增加，易使桥静脉、皮层血管及颅底血管发生损伤出血而致蛛网膜下腔出血、硬膜下出血和脑挫裂伤，当血液流入较宽大的蛛网膜下腔时，局部血液难以自行停止、凝固，使硬膜下血肿的发生率明显增高。(3)易出现迟发性颅内血肿，脑挫裂伤区血管破裂出血，脑挫裂伤周围血管痉挛进一步使脑组织坏死出血，二氧化碳蓄积，凝血机制障碍，脱水治疗致颅内压骤降等均易导致迟发性颅内血肿的形成［2］。

2.2 及时诊断、治疗 当原发性损伤较轻时，由于扩大的蛛网膜下腔代偿，临床症状出现较晚，头痛、恶心、呕吐等急性颅内压增高症状相对较轻，血压升高、心率呼吸缓慢等脑疝早期症状也常不典型，意识障碍表现亦不明显，易掩盖病情，延缓诊治，病情恶化常措手不及，故对老年性颅脑外伤，不论伤后昏迷时间长短，即使无明显临床神经系统症状体征，也应十分重视。对有意识障碍、颅内血肿形成的老年患者应严密观察，必要时随时复查CT，同时强调全面检查，减少漏诊。

2.3 并发症治疗 随着老年人年龄逐渐增大，一些合并症如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等发生率明显增高，其生理机能下降，全身免疫功能低下，抵抗力降低，而且重型颅脑损伤昏迷患者存在早期免疫缺陷［3］。有作者对老年人重型颅脑损伤并发多器官功能衰竭(MOF)患者的危险因素进行总结，发现MOF 是老年人重型颅脑损伤后期死亡的主要原因，其中以肺功能衰竭发生率最高，最早出现;其次为循环系统和消化系统;肾功能和血液系统很少单独出现［4］。衰竭器官的多少和病死率呈线性关系。总结发生多器官功能衰竭的高危因素:(1)伴有器质性疾病:慢性阻塞性肺病、冠心病、心机梗死、糖尿病等。(2)颅脑损伤越重，发生率越高。(3)合并感染。笔者总结常见并发症防治主要包括:(1)保持呼吸道通畅:必要时及早行气管切开。Belda 等［5］认为:颅脑损伤死亡患者中误吸发生率高达42%，早期误吸的防治是防止颅脑创伤患者死亡的主要措施。老年人患者呼吸系统保护性反射敏感性低，尤其在有意识障碍时更容易发生误吸，造成气道梗阻及继发感染，在治疗过程中应重点注意，根据情况及早行气管切开。本组中最常见的并发症为肺部感染，加强抗感染、支持治疗，保持呼吸道通畅，及时行气管切开可有效降低肺炎发生率。本组患者共发生肺部感染发生率37.5%(27/72)，气管切开9 例。(2)预防和治疗消化道应激性溃疡出血:可常规选用H2受体拮抗剂+质子泵抑制剂，同时配合冰盐水、硫糖铝、云南白药粉剂等口服或鼻饲，疗效明确。(3)积极治疗基础病:对于高血压患者可口服或静脉使用降压用药，防止颅内再出血，老年人多有心脑肾等脏器血管硬化，特别是既往有高血压病史者，术中止血困难，术后易再次出血，形成血肿往往预后较差。由于颅内血肿形成，颅内压增高，为保证脑组织灌注压，心脏负荷加重，易导致合并慢性心功能不全患者病情加剧恶化。(4)积极处理合并伤:多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤严重影响患者的呼吸功能，血气胸及时行胸腔闭式引流，肺挫伤在加强抗生素使用的同时，可用激素及其他气管解痉药物，定时翻身拍背，防治肺部感染，能有效地改善呼吸功能。腹腔脏器损伤、四肢开放性骨折通常合并休克，致使脑供血不足，加重脑继发性损伤，使病死率增加，应注意及时处理合并伤，并进行补液、输血等对症处理。(5)控制脑血管痉挛:脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后常见的并发症，也是病残和死亡的主要原因之一［6］。有文献［7］报道，蛛网膜下腔出血的患者脑血管痉挛发生率为16%～66%。笔者常规使用尼莫地平注射液微量泵入能很好解除脑血管痉挛，缓解头疼症状，取得了较理想治疗效果。

较中青年年龄组患者，老年人对相关药物不良反应更为明显直接，如甘露醇，氨基甙类等药物的使用造成肾功能损害;激素使用导致上消化道应激性溃疡、加重感染及多脏器功能损害;止血药物使用不当导致并发脑梗塞等。手术时应尽可能地减轻手术创伤和缩短手术时间，术前和术后应严密观察意识状态及瞳孔变化，监测生命体征，保证正常氧供给，发现问题及时处理解决，严格记录24 h 出入量，合理用药，注重水电解质平衡及肝肾功能损害情况，加强护理及监护，及时发现处理各种并发症，努力提高抢救成功率，降低死亡率和致残率。

［1］周 凡，张世明，王 中，等.影响急性颅脑损伤预后因素分析［J］.中华神经外科杂志，2008，24(2):92-94.

［2］赵雅度.神经病学-神经系统损伤［M］.北京:人民军医出版社，2001:52.

［3］吴 涛，江普查，袁先厚.重型脑损伤后昏迷患者的早期免疫缺陷［J］.华中医学杂志，2001，25(5):57-58.

［4］江基尧，朱 诚.现代颅脑损伤学［M］.上海:第二军医大学出版社，2004:184-187.

［5］Belda FJ，Aguilar G，Soro M，et al.Ventilatory manangement of the severely brain-injuryed patients［J］.Rev Esp Anestesiol Reanm，2004，51(2):143.

［6］蔡可胜，刘学勇.重型颅脑损伤术后并发脑梗塞［J］.中华神经医学杂志，2003，2(3):224-226.

［7］马景鑑，杨树源，魏 伟，等.盐酸法舒地尔治疗蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛的临床2 期试验研究［J］.中华神经外科杂志，2006，22(1):36-40.