重症急性胰腺炎外科干预研究进展

孙广伟，彭克学 (湖北省荣军医院外一科，湖北武汉 430070)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是外科常见的急腹症之一，其病情进展迅速、治疗复杂、病死率高。有关SAP的治疗方案在不断地探索和争论中形成了以“个体化治疗”为基础的“综合性治疗”方案，使SAP的病死率有所下降，但仍不尽如人意。外科干预在SAP的治疗过程中起着至关重要的作用，但手术适应证及手术时机的选择仍存在争议［1］，本文对外科干预在SAP治疗过程中的应用进展作一综述。

1 外科干预在SAP治疗过程中的意义

SAP由于胰腺及其周围组织局部病变进而导致全身性病理生理功能紊乱，外科干预是处理局部病变的主要手段。近年来，人们发现许多胰腺坏死患者内科保守治疗的治愈率增加，并且手术带来的创伤、并发症等不利因素也影响着外科手术干预的开展［2］，因此，外科干预在SAP治疗中的主导地位有被淡化的趋势。这有可能导致一些有手术指征的患者错过最佳的手术时机，甚至出现感染性休克或多器官功能障碍综合征(MODS);同时不及时手术引流还会增加局部并发症的发生率，这些均严重影响了SAP的预后。因此，外科干预在SAP的治疗中有非手术方法无法取代的优势。外科干预有助于减轻患者腹腔内及腹膜后压力，及时引流渗液、灌洗腹腔，可以清除坏死组织，减轻毒素的吸收，有助于预防全身炎症反应综合征(SIRS)的发生以及MODS的进展［2］。并且，随着外科手术技术和设备的发展，SAP外科干预的死亡率已接近于内科保守治疗。孙备等［3］总结了1999年至2009年之间506例SAP的治疗情况，结果发现SAP总死亡率为10.2%，其中外科干预组与内科治疗组在并发症发生率、治愈率、死亡率方面均无显著差异，认为建立胰腺专科队伍与多学科合作的SAP治疗模式，正确把握外科干预的时机与指征及选择合适的干预方式，重视引流细节，对于SAP预后至关重要。

2 外科干预指征

2.1 胰腺坏死感染

SAP外科干预最初认为只要有胰腺坏死即为手术指征，但是胰腺坏死患者经内科保守治疗同样可以痊愈，后来通过动物实验发现，胰腺坏死有两种转归:一是坏死未感染，动物生存，可以获得不完全性恢复;一是坏死感染，动物死亡。受此启发，萌发了个体化治疗方案，就是SAP的手术指征由胰腺坏死转为胰腺坏死感染。胰腺坏死感染是导致SIRS、MODS的主要因素，是导致患者死亡的关键因素。内科保守治疗方法中，肠内营养能有效控制和预防胰腺坏死感染，但抗生素的应用及肠外营养均不能有效地控制和预防胰腺坏死感染［4］。预防性应用抗生素也不能有效预防和控制坏死感染的发生［5］。在这种情况下，外科干预进行胰腺坏死区的切除、渗液引流等措施能够控制感染，减轻毒素的吸收，预防MODS的发生，成为治疗的推荐方法［6-7］。对于无菌性胰腺坏死，目前多主张采用内科保守治疗，但对于有症状的包裹性无菌坏死，可采用外科手术治疗［8］。但是，并非所有胰腺坏死感染必须手术治疗，胰腺无菌性坏死亦并非一定非手术治疗［1］。

2.2 胰腺脓肿或假性脓肿

SAP后期容易形成胰腺或胰周脓肿，发生率约为40% ～70%，其病死率可达50%。外科清创引流术曾是胰腺脓肿唯一的治疗手段，但其创伤大、风险高，手术并发症发生率甚至达92%，术后病死率约8% ～40%。近年来，随着内镜技术的发展，因内镜治疗创伤小、并发症少、死亡率低等优点得以推广应用［9-11］。Bradley等［12］的前瞻性研究结果表明，如果胰腺脓肿形成时间超过6周，直径大于6 cm，应及时手术。

2.3 胆源性胰腺炎

随着内镜技术的发展，胆源性胰腺炎多经过内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)及鼻胆管引流(ENBD)等手段有效缓解梗阻，取得了良好的疗效。研究认为对于胆源性胰腺炎，如果非外科保守治疗24～48 h后病情无改善、黄疸加重，可考虑外科手术干预［13］。

2.4 其他

SAP合并出血、穿孔、内科保守治疗无法控制的腹膜炎等情况下，需要及时外科干预［1，14］。

3 外科干预时机的选择

有关SAP外科干预时机的观点经历了早期干预、胰腺坏死感染后干预、延期干预等多种变迁，这种观点的更改是由其疗效决定的。目前国内外比较认同的观点是早期采用非手术治疗，以维护脏器功能为主;胰腺无菌坏死尽量采用非手术治疗，出现坏死感染后采用外科手术治疗［15］。手术治疗尽量在内科保守治疗下，减少手术范围、积液区域包裹局限，利于引流，避免术后胰腺内外分泌功能障碍，这个时期一般在发病后3～4周，SIRS之后［16-18］。然而随着微创技术及内镜技术的发展，这一观点再次受到质疑。唐悦峰等［19］对比了内镜治疗、保守治疗、外科手术治疗各30例SAP的疗效，结果发现内镜治疗组30例患者均治愈，保守治疗组治愈25例(83.3%)，手术治疗组治愈28例(93.3%)，内镜治疗组疗效明显优于非内镜治疗的两组，认为早期内镜干预解除了胆胰管开口的梗阻，通畅了胆胰液的引流，微创、安全、有效，是治疗重症急性胆源性胰腺炎的理想方法。有研究应用腹腔镜下置管灌洗引流(LPLD)的方法对21例SAP患者进行早期干预(2 h至5 d)，病死率仅为4.8%，认为SAP患者宜尽早开始LPLD治疗，早期置管、早期灌洗引流，这样有利于胰腺炎的病情及早得到控制，取得理想的治疗效果［20］。有关内镜下治疗及微创治疗在SAP中的应用时机仍需要实施多中心、大样本、前瞻性、随机对照的临床试验。

4 外科干预方式的选择

早期SAP外科干预方式主要为扩大胰腺切除范围、胰腺松解、胰床引流，但这些术式创伤较大、疗效有限，并且容易造成胰腺内外分泌功能受损。因此，在临床上的应用受到限制，需要一种简单、有效、微创的手术方式。目前，胰腺坏死组织清创术加腹腔充分引流灌洗术成为SAP的有效治疗手段［17］。童智慧等［21］报道了经皮置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)治疗34例SAP患者，19例经PCD治疗成功(55.9%)，15例PCD治疗无效后中转开腹手术引流。腹腔镜下置管腹腔灌洗引流术可对腹腔进行充分冲洗，引流腹腔内的炎性介质和胰腺周围坏死组织，减少炎性介质及酶类毒性物质的吸收，减少腹腔内感染、胰腺脓肿及胰漏的发生。术中对胰腺不做处理，可避免破坏已建立的胰腺局部防御屏障。腹腔镜治疗是安全有效的，并且可使手术提前。

5 展望

尽管外科干预在SAP治疗中的应用存在许多争议之处，但毋庸置疑的是外科干预在其中起着不可忽视的作用。这些争议总是围绕着其疗效而产生的，这同时体现了专家对此的关注和不懈努力。对SAP的治疗应采用个体化综合性治疗方案。我们相信，外科干预在SAP的治疗中将发挥其独特的作用，这仍然需要医学工作者的不断地研究和探索。

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