腔内激光与腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的比较研究

龚 凯 黄道景 张亚明 赵泽明 范跃祖

(同济大学附属同济医院普外科，上海 200065)

下肢静脉曲张经典手术方法是大隐静脉高位结扎及抽剥术。近10年来，随着微创外科的发展，新的手术器械和材料的不断问世，下肢静脉曲张治疗越来越向微创化发展，其中最具代表性的是国内广泛应用810～980 nm波长半导体激光治疗下肢静脉曲张。近年来，新型泡沫硬化剂也被许多医生应用于临床。本文探讨腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效和并发症，并与单纯腔内激光治疗下肢静脉曲张进行对比，现将结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过我院伦理委员会审批［函审第LL(H)－10－12号］，患者知情同意。病例选择标准:①患肢表现为浅静脉曲张(按国际静脉联盟临床分级为C2～C6)，经血管彩超检查或下肢深静脉顺行造影确诊下肢深静脉通畅;②无硬化剂过敏史;③无不能耐受手术的全身性疾病。

2010年7月～2011年10月将符合上述条件的120例病人，按就诊顺序编号，每10例为一分配单元，1～10号为单纯激光组，11～20号为联合治疗组，以此类推，2组各60例。2组比较联合治疗组年龄偏大，性别、临床分级差异均无显著性(P＞0.05)，有可比性，见表1。

表1 单纯激光组与联合治疗组一般情况比较(±s)

表1 单纯激光组与联合治疗组一般情况比较(±s)

C2:静脉曲张;C3:伴肿胀;C4:伴皮肤色素沉着;C5:伴溃疡已愈合;C6伴溃疡

组别 年龄(岁)性别 临床分级男女C2 C3 C4 C5 C6单纯激光组(n=60)54±7 39 21 17 15 16 7 5联合治疗组(n=60) 58±8 36 24 18 13 14 9 6 t(χ2)值 t= －2.915 χ2=0.320 χ2=0.646 P值0.004 0.572 0.958

1.2 方法

1.2.1 单纯激光组 硬膜外麻醉(15例)或腰麻(45例)。于腹股沟韧带下方卵圆窝处做1～2 cm小切口，找到大隐静脉主干后高位结扎。在内踝上方用18号穿刺针穿刺入大隐静脉，将0.035英寸超滑导丝导入，直至大隐静脉结扎处。拔出穿刺针，经导丝引导穿入150 cm长F5导管，退出导丝。从F5导管中插入激光光纤直至大隐静脉结扎处，将导管退出2～3 cm，使光纤顶端离导管2～3 cm。连接980 nm波长半导体激光治疗系统(意大利优福通LASEmaR1000)，激光发射功率为12 W，脉冲时间为1 s，间隔1 s;边发射激光边将光纤慢慢后撤，在脚踏开关控制下，每一脉冲后撤距离为0.3 cm，并用手沿大隐静脉走向或红光闪烁处加压使静脉壁收缩闭合。对大隐静脉属支及曲张的静脉团，直接穿刺插入激光光纤进行治疗。术后预防性肌注或静脉滴注抗生素3 d。弹力绑带包扎3 d后改穿循序减压弹力袜。

1.2.2 联合治疗组 硬膜外麻醉(12例)或腰麻(48例)。直视或扪及大隐静脉属支及曲张的静脉团，用5 ml注射器多点穿刺，回抽有血后用无菌粘贴膜固定针头。大隐静脉主干与单纯腔内激光治疗组同法处理后，每个注射点向远端推注泡沫硬化剂2～3 ml(陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445)。泡沫硬化剂配制方法:2支空针分别装1 ml聚桂醇注射液及4 ml空气，经三通器混合制成5 ml泡沫硬化剂，现用现配，配好后为乳白色微细泡沫剂。注射剂量平均15 ml，液体量为3 ml，气体量为12 ml。术后处理同前。

1.3 观察指标

①疗效［1］:治愈，无肉眼可见的曲张静脉，症状消失或改善，彩超检查无返流;显效，较小肉眼可见的曲张静脉，症状消失或改善，彩超检查少量返流;无效，曲张静脉无变化，症状无改善，彩超检查返流明显。②并发症或不良事件发生情况:皮肤烧灼伤，局部皮肤感觉异常，局部炎性肿块，过敏反应，深静脉血栓形成，局部复发。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件进行数据处理。计量资料用x±s表示;两样本计量资料比较采用独立样本t检验;计数资料、率比较采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05有统计学差异。

2 结果

2组并发症发生率有显著性差异，见表2。2组随访6～12个月，平均9个月，临床疗效无统计学差 异，见表3。

表2 单纯激光组与联合治疗组患者术后并发症比较

表3 单纯激光组与联合治疗组的病人临床疗效比较

3 讨论

腔内激光治疗下肢浅静脉曲张，已被证明是一种有效和安全的治疗方法，成为国内治疗下肢静脉曲张应用最广泛的微创技术。其闭合大隐静脉主干的效果与传统手术相仿，但对扭曲的属支及静脉团块需要做多点穿刺激光或手术切除，难免会引起皮肤灼伤、隐神经损伤、局部炎性肿块等并发症［2～5］。本研究单纯激光组中，21例因属支静脉曲张严重或扭曲成团而反复多次激光治疗发生了局部损伤并发症，虽多数能自然恢复，但短期内增加了病人的痛苦。

2003年及2006年2届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议一致认为，泡沫硬化剂能有效治疗各种类型静脉曲张疾病［1，6］，从而使泡沫硬化剂疗法作为微创治疗静脉曲张的方法得到推广应用。它的不足之处是剂量大时有空气栓塞和深静脉血栓形成的危险。欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议认为，泡沫硬化剂的用量控制在6～8 ml是安全的，常规应用 ＜40 ml泡沫硬化剂一般不会发生严重并发症，但超过此剂量可出现干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑矇等症状［1］。泡沫硬化剂对小静脉效果较好，而对粗大的大隐静脉主干有一定的复发率。Jia等［7］在一组有69个研究中心参加的调查泡沫硬化剂有效性的研究结果显示，静脉闭合率87.0%，复发率8.1%。国内研究也有同样结果［8］。

联合治疗组利用了腔内激光能有效闭合大隐静脉主干的优点，又利用泡沫硬化剂能自由地在曲张的静脉内扩展的特点而达到闭合大隐静脉属支及静脉团的目的。先用激光闭合大隐静脉主干，使其属支及静脉团内瘀血减少，从而使泡沫硬化剂用量减少，规避了空气栓塞和深静脉血栓形成的危险，本研究联合治疗组无一例出现不适反应。2组疗效均较好，无统计学差异(Z= －0.834，P=0.404)，但并发症发生率有显著差异(χ2=19.417，P=0.000)。联合治疗组较单纯激光治疗组并发症少，安全性更高。因此，我们认为腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张具有安全、微创、疗效好、操作简便等优势，值得推广。

1 Breu FX，Guggenbichler S，Wollmann JC.2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006.Tegernsee.Germany.Vasa，2008，37 Suppl 71:S1 － S29.

2 鞠 上，杨博华，曾绩娟，等.大隐静脉曲张腔内激光治疗术后并发症原因分析及预防.中国微创外科杂志，2009，9(4):360－362.

3 梅家才，汪 昱，伍 波，等.腔内激光微创治疗下肢静脉曲张450 例报告.中国微创外科杂志，2007，7(7):617 －618.

4 刘 鹏，王 非，林 凡，等.激光治疗下肢静脉曲张200例报告.中国实用外科杂志，2003，23(4):240－241.

5 黄 英，李维敏，陆信武，等.腔内激光联合手术治疗下肢静脉功能不全208例报告.外科理论与实践，2004，9(1):40－41.

6 Breu FX，Guggenbichler S.European consensus meeting on foam sclerotherapy，April，4-6，2003， Tegernsee， German.Dermatol Surg，2004，30(5):709 －717.

7 Jia X， MowattG， BurrJM， etal.Systematic review of foamsclerotherapy for varicose veins.Br J Surg，2007，94(8):925 －936.

8 刘小平，郭 伟，贾 鑫，等.聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床观察.中国药物应用与监测，2010，7:73－75.