慢性阻塞性肺疾病急性加重期多器官功能衰竭的危险因素分析

汪海涛，凌 敏

(新疆维吾尔自治区人民医院呼吸二科，新疆 乌鲁木齐 830017)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以不可逆的气流受限为特征的气道疾病，在疾病发展过程中，急性加重(Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)可导致肺功能不断恶化，严重影响生活质量并造成巨大的经济负担。AECOPD合并多器官功能衰竭(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是影响预后的因素之一。由于MODS死亡率高，因此，分析AECOPD致MODS的病因和诱发因素，预防MODS的发生就更为重要。目前，对AECOPD继发MODS的个案报道较多，病因学研究多为单因素分析或个案报道材料，本文采用多因素非条件Logistic分析对AECOPD继发MODS的病因学进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象 从我院呼吸科及重症监护室2004年1月至2009年11月住院的AECOPD患者中，选择符合本研究要求的114例患者作为研究对象，其中男69例，女45例，年龄48～91岁，平均(66±9)岁。诊断标准：COPD及AECOPD的诊断均符合我国2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》标准[1-2]，并参照美国胸科医师学会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)提出的MODS诊断标准，凡具备两项或两项以上脏器功能衰竭时即诊断为MODS[3-4]。纳入标准：符合诊断标准的临床资料完整的AECOPD患者。排除标准：①病例记载或临床常规检查项目不全面；②合并其他慢性呼吸系统疾病；③既往病史以及入院时检查发现存在肝、肾、胃肠道、心、血液、内分泌等重要脏器或系统功能衰竭者。

1.2 研究方法 临床资料采集：病史、体格检查、治疗方案、转归、心脏彩超、血尿便常规、血糖、肝功能、肾功能、血电解质、桡动脉血血气分析、心电图、合并症和并发症情况以及采用机械通气治疗的比例；治疗时机为发病到住院治疗的时间；有效吸氧为入院后30 min内开始接受充分吸氧。AECOPD发作频率以入院前两年内计算。41例AECOPD继发MODS的患者作为观察组，73例未发生MODS的AECOPD患者作为对照组。均根据痰培养及药物敏感试验采用抗生素治疗[5]。所有患者均采用全程营养治疗[6]，兼顾脏器功能，维持体液平衡和酸碱平衡等。

1.3 研究项目 包括性别、年龄、个人史、过去史、AECOPD药物治疗史、诱因、体温、肝功能、肾功能、血糖、血电解质、血气分析、心电图、肾功能衰竭、肝功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、其他脏器功能不全或衰竭，共18余项内容。采用统一的调查方法，调查数据为盲法两次录入，对比差错，采用Kappa系数法进行一致性检验，信度检测结果表明本次调查信度较好，数据和资料按统一的方案进行数字化处理，在数据录入和分析方面进行了严格的质量控制。

1.4 统计学处理 所有数据应用SPSS13.0软件包进行统计学分析。偏态分布资料集中趋势用中位数(M)表示，采用χ2检验、两个独立样本Mann-Whitney检验、独立样本t检验，先对有关变量进行单因素分析，选出有意义(P＜0.05)的变量作为自变量，再进行多因素非条件Logistic回归分析。多因素分析显著性水平取α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者定性资料的比较 通过比较分析，观察组在发生肺胜脑病、需要使用有创机械通气、并发肺炎及持续发热方面与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者定量资料的比较 通过比较分析，观察组在病程、治疗时间方面与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 预计AECOPD致MODS危险因素的单因素分析 将表1及表2中有显著差异的因素用单因素的Logistic回归计算预计AECOPD致MODS的风险OR值。单因素分析结果显示慢性阻塞性肺疾病的病程(OR=12.480)、COPD的治疗时 机 (OR=1.324)、有 创 通 气 (OR=11.055)、肺 炎(OR=8.667)、持续发热(OR=3.836)是预计AECOPD致MODS的危险因素，其中以病程最重要，OR值达12.480，其次是有创通气，OR值达11.055，见表3。

表1 两组患者定性资料的比较[例(%)]

表2 两组患者定量资料的比较

表3 预计AECOPD致MODS危险因素的单因素分析

2.4 多因素非条件logistic回归分析 由于影响COPD病死的因素可能相互影响，我们进一步用多重因素的Logistic回归校正这些因素的相互影响，计算出影响预后的独立危险因素，结果显示病程、有创机械通气是重要的独立危险因素，见表4。

表4 多因素非条件logistic回归分析结果

3 讨论

COPD患者不仅累及肺脏，还会引起全身各系统的并发症[7]。AECOPD患者多有脏器功能低下，因此某种诱因易导致器官功能在短时间内不能维持正常，最终并发MODS。研究显示近一半的COPD患者死于其他并发症[8]，COPD最常见的死亡原因是急性心脏事件[9]。COPD病程及严重程度作为心源性死亡的独立危险因素[10-11]，其可能的机制是由原发于肺的炎症所引发的全身炎症反应[12]。本文多因素分析发现病程因素是MODS的独立危险因素，患者病程每增加10年，继发MODS的危险性增加1.924倍，提示应高度重视病程较长的AECOPD综合治疗。AECOPD并发MODS治疗难度很大，更加显示预防MODS的重要性。

发热是全身炎症反应综合征的主要表现，后者恰是MODS的共同途径[13]，本资料显示持续发热是MODS的独立危险因素(OR=3.836)，结果支持MODS的炎症失控假说，推测AECOPD并发MODS患者可能有下丘脑功能障碍，而后者可以诱发和加重全身炎症反应[14]。

有学者认为，AECOPD合并肺炎所致的全身炎症反应综合征是引起机体一系列功能损害的基本因素[15]。本资料显示，AECOPD合并肺炎是MODS重要的危险因素(OR=8.667)，提示合并肺炎者，并发症多，死亡率可能高，应警惕MODS的发生。因此，在AECOPD合并肺炎早期实施有效的抗生素治疗可能是预防MODS发生的关键，但本研究多因素分析发现其对AECOPD致MODS后其他系统损害未显示出保护效应，可能需要扩大样本量进一步研究。

多数学者认为损伤性机械通气可以造成肺部炎症介质，并外溢至循环系统，造成全身炎症反应加重，损害各器官的功能，进而导致MODS[16]。应用机械通气也可能通过炎症和抗炎失衡引起的机体免疫失衡而促使MODS的发生[17]。本研究显示损伤性机械通气是AECOPD继发MODS的独立危险因素。

本研究中酸碱失衡不是影响患者预后的危险因素，可能得益于治疗手段的改进和处理酸碱失衡的经验增加，尤其是机械通气的应用极大地改善了呼吸性酸中毒患者的预后。观察组肺性脑病的比例显著高于对照组，风险因素分析肺性脑病的OR值达6.190，提示PaCO2的显著升高是影响COPD患者预后的重要因素之一[18]。

由于AECOPD的严重程度不同，并发症往往不确定，加之AECOPD继发MODS危险因素之间复杂的相互关系，所以有必要进行前瞻性研究分析治疗AECOPD是否能够预防这些并发症，以便进一步阐明危险因素在MODS中的作用程度。此外，由于入选标准的严格限制，本研究疾病组病例数偏少，有待扩大样本量进一步研究探讨。

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453-460.

[2]Rabbat A.Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Rev Prat,2011,61(6):799-808.

[3]Bone RC,BaIk RA,Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelinesfor the use of innovative therapiesin sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine[J].Chest,1992,101(6):1644-1655.

[4]Hackett TB.Organ failure in critical illness[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract,2011,41(4):9-10.

[5]谢灿茂,周宇麒.慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断与治疗新进展[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(4):346-348.

[6]Pitsiou G,Kvriazis G,Hatzizisi O,et al.Tumor necrosis factor-alpha serum levels,weight loss and tissue oxygenation in chronic obstructivepulmonary diseased[J].Kespir Med,2002,96:594-598.

[7]Rennard SI.Chronic obstructive pulmonary disease:linking outcomes and pathobiology of disease modification[J].Proc Am Thorac Soc,2006,3(3):276-280.

[8]Calverley PM,Anderson JA,Celli B,et al.Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl JM ed,2007,356(8):775-789.

[9]Mannino DM,Buist AS,Petty TL,et al.Lung function and mortality in the United States:datafromthe First National Health and Nutrition Examination Survey follow up study[J].Thorax,2003,58:388-393.

[10]Sin DD,Man SF.Why are patients with chronic obstructive pulmonary diseaseat increased risk of cardiovascular diseases?The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease[J].Circulation,2003,107(11):1514-1519.

[11]Sin DD,Man SF.Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality[J].Proc Am Thorac Soc,2005,2(1):8-11.

[12]Sin DD,Lacy P,York E,et al.Effects of fluticasone on systemic markers of inflammation in chronic obstructive pulmonary disease[J].Am JRespir Crit Care Med,2004,170(7):760-765.

[13]Kohsaka S,Menon V,Lowe AM,et al.Systemic inflammatory response syndrome after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock[J].Arch Intern Med,2005,165(14):1643-1650.

[14]Gourine AV,Dale N,Gourine VN,et al.Fever in systemic inflammation:rolesof pureness[J].Front Biosci,2004,9:1011-1022.

[15]王士雯.老年多器官功能不全综合征的肺启动机制[J].中华老年多器官疾病杂志,2002,1(1):4-6.

[16]Pinhu L,Whitehead T,Evans T,et al.Ventilator-associated lung injury[J].Lancet,2003,61(9354):332-340.

[17]Levy BI,Benessiano J,Henrion D,et al.Chronic blockade of AT2-subtype receptors prevents the effect of angiotensin II on the rat vascular structure[J].JClin Invest,1996,98(2):418-425.

[18]Soler-Cataluña JJ,Martínez-García MA,Román Sánchez P,et al.Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructivepulmonary disease[J].Thorax,2005,60(11):925-931.