异丙酚或依托咪脂复合芬太尼用于孤独症患儿行干细胞移植术的麻醉效果观察

马玉恒 李永旺 谢厚云 田 雷 王 维 马 涛 李冠华

解放军第二炮兵总医院麻醉科，北京 100088

孤独症又称自闭症，是以严重的、广泛的社会相互影响和沟通技能损害以及刻板的行为、兴趣和活动为特征的疾病[1-2]。蛛网膜下腔干细胞移植是近年发展起来的一种治疗该病的新方法[1]，但由于患儿难以配合，因此需要在麻醉状态下进行。本文采用依托咪脂复合芬太尼麻醉，并与芬太尼-异丙酚麻醉进行比较，以选择合理的麻醉方法。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年8月～2012年5月择期行腰椎穿刺干细胞移植术治疗的孤独症患儿120例，随机将其分为异丙酚-芬太尼（PF）组和依托咪脂-芬太尼（EF）组，每组60例，两组在年龄、性别、体重及ASA分级上比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会研究批准，所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

术前禁饮4 h，禁食6 h，不使用术前药物。患儿入手术室后开放外周静脉通路，静脉给予东莨菪碱0.01 mg/kg，地塞米松2.0 mg，两组均给予芬太尼1.0 μg/kg，PF组给予异丙酚2.0 mg/kg，EF组给予依托咪脂0.5mg/kg。如术中患儿出现体动追加异丙酚0.5～1.0 mg/kg或依托咪脂0.3 mg/kg。两组均保留自主呼吸、面罩吸氧（3 L/min）。

1.3 观察指标

患儿入室建立生命体征监测，连续监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）的变化，记录术中呼吸抑制（SPO2<90%）、心动过缓（HR<80次/min）的发生数，观察记录手术时间、睁眼时间（手术结束至呼之睁眼）、完全清醒时间（手术结束至苏醒哭闹）和术后并发症如躁动、恶心、呕吐等不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件分析数据。所有计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，比较用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况比较

两组患儿一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组一般情况比较（n＝60）

2.2 两组患儿睁眼时间和完全苏醒时间比较

两组患儿睁眼时间和完全苏醒时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 手术时间及麻醉恢复时间比较（±s，min，n＝60）

表2 手术时间及麻醉恢复时间比较（±s，min，n＝60）

组别 手术时间 睁眼时间 完全苏醒时间EF组PF组9.55±2.42 9.67±2.88 7.32±1.89 6.34±2.56 24.33±3.66 23.88±4.33

2.3 两组MAP、HR及SPO2 监测指标的变化情况

结果显示，PF组HR、MAP和SPO2在给药后5min与术前比较明显下降 （P<0.05），EF组HR、MAP和SPO2在给药后5min与术前比较虽有下降但差异无统计学意义 （P>0.05）。PF组HR、MAP和SPO2与相同时间点EF组各指标比较均明显下降（P<0.05）。见表3。

表3 两组MAP、HR及SPO2监测指标变化情况（±s，n=60）

表3 两组MAP、HR及SPO2监测指标变化情况（±s，n=60）

注：与术前比较，*P<0.05；与同时间点PF组比较，#P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

组别PF组MAP（mm Hg） HR（次/min） SPO2（%）EF组MAP（mm Hg） HR（次/min） SPO2（%）术前给药后5min给药后10 min完全苏醒时96.2±1.6 85.9±2.8*93.6±3.7 99.7±2.3 115.7±2.4 90.6±5.3*108.5±4.4 117.2±6.9 98.6±0.8 93.1±4.2*98.6±0.8 98.6±0.9 98.6±1.8 96.5±3.4#88.9±2.9 94.8±3.3 112.3±1.8 109.8±3.7#111.1±3.6 112.4±3.9 98.7±0.7 96.8±0.9#98.5±0.6 98.6±0.7

2.4 两组并发症比较

结果显示，PF组术中发生呼吸抑制及术后躁动的病例数明显高于EF组（P<0.05 或P<0.01）。见表4。

表4 两组术中及术后并发症比较（例，n=60）

3 讨论

孤独症儿童有共同的特征就是交流和沟通障碍，他们无法理解别人的语言，同时也无法表达自己的思想，这种不能理解和不被理解的问题还会加重他们的病情，造成恶性循环[3]。除了这一共同特征外，每个患儿还有各自不同的症状和体征，尽管这种干细胞移植术均为急诊手术，但麻醉医生也应在短时间内做好麻醉前访视，尽量与患儿及其父母做好沟通。此类患儿应严防误吸，应常规禁食禁饮，术前应用抗胆碱药物如东莨菪碱减少分泌物。

常用于小儿的短效静脉麻醉药物包括异丙酚、依托咪脂、芬太尼和氯胺酮等。Mcvey等[4]曾报道，氯胺酮复合美托嘧啶能够为施行椎管麻醉的矫形外科患儿提供有效的镇静。从理论上来说，氯胺酮有致幻作用，可能改变患者的感知觉，还可增加患儿的唾液分泌，似乎不适合这些听觉、视觉和触觉已经改变的患儿。因此笔者在本研究中未采用氯胺酮麻醉。异丙酚和依托咪脂均是短效的静脉麻醉药，起效快，恢复迅速，适合于短效手术的麻醉[5]，但异丙酚对循环的抑制作用较强，异丙酚使用后患儿的血压和心率都有明显的下降，麻醉医生应注意观察并及时处理。依托咪脂对循环的影响较小，静脉注射后有些患儿有肌阵挛现象，但笔者在研究中发现缓慢推注依托咪脂后并未发生肌阵挛现象，推测肌阵挛可能跟推注速度有关。另有报道，长时间使用依托咪脂会抑制肾上腺皮质功能，但短时间应用则没有此作用[6]。异丙酚和依托咪脂对呼吸均有抑制作用，患儿在使用这两种药物后SPO2均会下降。笔者在研究中发现，推注异丙酚后，患儿SPO2下降显著，而推注依托咪脂后，患儿SPO2虽有下降但不显著，分析可能与缓慢推注依托咪脂有关。由于异丙酚和依托咪脂均无镇痛作用，因此必须复合镇痛药物才能更利于腰椎穿刺的完成，小剂量芬太尼单次静脉注射适合于该手术操作。

总之，对于孤独症患儿行干细胞移植的麻醉处理应做到充分的麻醉前准备、麻醉药物的合理选择及搭配，术中严密监测，对可能出现及已经出现的不良反应及时处理，以确保患儿安全度过围术期。从研究来看，依托咪脂复合小量芬太尼比较适合此类患儿的麻醉。

[1] 宋秀军，何蕊，江其生.干细胞治疗小儿自闭症研究进展[J].放射学杂志，2011，24（1）：55-57.

[2] Dantzer R，Kelley KW.Autistic childrens：A neuroimmune perspective[J].Brain，Behavior and Immunity，2008，22（6）：804-805.

[3] Huqhes JR.Update on autism：A review of 1300 reports published in 2008[J].Epilepsy Behav，2009，16（4）：569-589.

[4] Mcvey JD，Tobias JD.Dexmedetomidine and ketamine for sedation during spinal anesthesia in children[J].J Clin Anesth，2010，22（7）：538-545.

[5] Pandit JJ.Intravenous anaesthetic agents[J].Anaesthesia&intensive care medicine，2011，12（4）：144-150.

[6] Forman SA.Clinical and Molecular Pharmacology of Etomidate[J].Anesthesiology，2011，114（3）：695-707.