心脏术后高胆红素血症的临床分析

黄金洪 李志坚 滕哈乐 董建德 支永辉 崔水森 高 峰 万 峰

1.首都医科大学电力教学医院心胸血管外科，北京 100073；2.北京大学第三医院心外科，北京 100191

心脏术后部分患者会出现短暂的胆红素升高，被称为高胆红素血症。引起心脏术后高胆红素血症的因素很多，有研究显示高胆红素血症与预后相关。本文旨在研究引起心脏术后高胆红素血症的相关因素，并探讨其可能的机制及与预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究北京电力医院心胸血管外科2009年5月～2011年5月完成的266例心脏手术患者的血胆红素变化趋势、相关因素及与预后的关系。266例患者中男190例，女76例，年龄 25～74 岁，平均（57.6±12.6）岁。 疾病分布：冠心病 198例，先天性心脏病30例，风湿性心脏瓣膜病38例。手术方式：不停跳冠脉旁路移植术190例，冠脉搭桥加换瓣术7例，冠脉搭桥加室间隔穿孔修补术1例，先天性心脏病手术30例，瓣膜置换术38例。

1.2 方法

分别于术前及术后1、2、3、5d采血测定血清总胆红素（正常值范围 1.7～17.1 μmol/L）、结合胆红素（正常＜ 3.4 μmol/L）、谷丙转氨酶（ALT，正常＜ 40 U/L）和谷草转氨酶（AST，正常＜40 U/L），乳酸脱氢酶（LDH，正常＜ 240 U/L），碱性磷酸酶（ALP，正常＜ 150 U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT，正常＜ 64 U/L）。将术后5d内出现总胆红素高于50 μmol/L者定为术后高胆红素血症，将术后出现高胆红素血症患者设为A组，未发生高胆红素血症患者设为B组。

1.3 观察指标

观察两组患者血清总胆红素，结合胆红素及非结合胆红素变化趋势，比较两组患者术前因素（包括年龄、性别、术前总胆红素、结合胆红素、ALT、ALT、ALP、GGT），术中因素（手术时间、术中回吸收血液量、输注悬浮红细胞、血浆的量），术后的情况（术后呼吸机使用时间、监护室治疗时间、术后住院天数、术后并发症）的差异。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0 对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用t检验，非正态分布的计量资料用中位数和极差表示，采用非参数秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后血清胆红素变化情况

47例（17.6%）患者术后出现高胆红素血症，其中不停跳冠脉旁路移植术39例，瓣膜置换术5例，法洛四联症根治术2例，体外循环下冠状动脉搭桥加室间隔穿孔修补术1例。高胆红素血症均在术后3 d内发生，其中24例发生在术后第1 天，20例发生在术后第2 天，3例发生在术后第2 天。35例术后2 d内达到峰值，4例术后第3 天达到高峰，8例术后第5 天达到高峰。开始时均为间接胆红素升高为主，后直接胆红素逐渐升高。发生高胆红素血症患者术后第1 天总胆红素与结合胆红素的比值为3.4∶1，术后第2 天总胆红素与结合胆红素的比值为2.8∶1，术后第3 天总胆红素与结合胆红素的比值为2.6∶1；术后第5 天总胆红素与结合胆红素的比值为2.7∶1。 见表1。

2.2 高胆红素血症与术前、术中各因素关系

术前及术中的各项因素中A组术前胆红素（总胆红素及结合胆红素）高于B组，两组间差异有统计学意义 （P＜0.05），而两组在年龄、性别、术前 ALT、AST、ALP、LDH、GGT，手术时间、术中回吸收血液量以及输注悬浮红细胞和血浆量之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

2.3 高胆红素血症与预后关系比较

A组在术后呼吸机使用时间和监护室治疗时间方面高于B组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），而两组在术后住院天数及术后并发症发生率方面无统计学意义 （P＞0.05）。

3 讨论

包括心脏外科手术在内的较大手术操作后部分患者会出现短暂的胆红素升高，称作术后高胆红素血症[1]，国内报道较少，国外研究中因为所入选的疾病及手术种类不同等原因，各家报道高胆红素血症的发生率差异较大，最低为3.7%，最高为72.9%[2-3]，本研究中，非体外循环下冠脉搭桥术所占比例较高，术后高胆红素血症的发生率为17.6%，与Collins等[4]和Mastoraki等[5]报道的发生率接近。

表1 两组患者术前因素比较

表2 两组患者术中因素比较

表3 两组患者术后情况比较

有研究指出，包括术前、术中及术后等多种因素与心脏术后高胆红素血症相关，术前相关因素包括：右房压增高[6-7]，总胆红素浓度升高[7-8]，左心功能降低[2]；术中及术后相关因素包括：术中低血压及低氧血症，术中及术后短期内输血量[6-8]、手术方、体外循环时间[9]、手术时间及心脏术后感染[8]。本研究显示，术前胆红素高于正常的患者心脏术后发生高胆红素血症的几率明显高于术前胆红素正常的患者。术前胆红素升高的患者约46.8%（22/47）术后发生高胆红素血症，而术前胆红素正常的患者仅有约7.8%（17/219）术后发生高胆红素血症。

术后高胆红素血症发生机制：Collins等[4]研究高胆红素血症发生以结合胆红素升高为主，其发生机制与肝脏排泄胆红素障碍有关。Klepetko等[3]的研究显示心脏术后高胆红素血症开始以非结合胆红素升高为主，随后结合胆红素逐渐升高，提示高胆红素血症与心脏手术过程中溶血有关。心脏手术中失血较多，目前基本采用自体血分离回输，自体血分离过程中会引起红细胞的破坏，此外手术过程中低温、低血压等因素会引起胆红素排泄清除障碍。Kangrowitz等[10]指出败血症与高胆红素血症有关，但并未得到其他研究的证实。本研究显示，术后总胆红素升高主要以非结合胆红素升高，其后结合胆红素逐渐升高，但本研究自体血回输量及术中术后输血量与高胆红素血症的发生无明显相关，提示多种因素共同参与高胆红素血症的发生。

高胆红素血症与预后的关系。多数研究显示，心脏术后发生高胆红素血症与预后相关，Nishi等[11]指出术后发生高胆红素血症与预后相关，患者死亡率及使用主动脉内球囊反搏（IABP）率明显增高。Collins等[4]指出体外循环心脏术后出现高胆红素血症患者死亡率高达25%。McSweeney等[2]指出高胆红素血症患者住院期间死亡率升高，并且术后在监护室治疗时间延长1周左右，平均术后住院时间增加1 倍，在本研究中，虽未发现高胆红素血症的发生与术后并发症相关，但出现高胆红素血症的患者使用呼吸机及在监护室治疗的时间明显升高。

总之，本研究提示对于术前胆红素升高的患者术中及术后早期进行严密的血流动力学检测，并维持血流动力学稳定，保证术中及术后脏器灌注对于预防术后高胆红素血症，并由此减少患者术后住院时间及花费有非常重要的临床意义。

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