医疗保险持卡结算的挑战与对策

刘荷薇 吴海兰

（卫生部北京医院医疗保险管理处 北京 100730）

医疗保险持卡结算的挑战与对策

刘荷薇 吴海兰

（卫生部北京医院医疗保险管理处 北京 100730）

北京市城镇基本医疗保险自2010年开始实施持卡结算。这项惠民工程的实施，对医疗机构的就诊流程、信息系统的使用、医生的诊疗行为等都提出了更为严格的要求。面对挑战，医疗机构举措得当是实施医疗持卡 结算的重要保障。

持卡就医；实时结算；医疗保险

2010年1月1日，北京市开始对参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险的参保人员发放社会保障卡（以下简称社保卡），实现参保人员持社保卡在门诊实时结算费用。2011年又将持卡实时结算业务扩展到住院部分，区级和市级公费医疗也于2011年、2012年先后纳入基本医疗保险范围。目前，北京共有1800家定点医疗机构实现持卡就医，人数超过1273万。持卡结算在门诊、住院业务中所占比例愈来愈大，医疗保险定点医疗机构作为医疗费用的直接发生和结算机构面临着更大的困难和挑战。

持卡结算，就是通过读卡器读取患者及费用信息，利用费用分解模块，根据患者实际参保身份进行费用分解，将费用结算信息写入社保卡，患者只需支付自负和自费承担的部分医疗费用，其余可报销部分由医疗机构垫付并与医保经办机构进行结算。

持卡就医具有便捷服务、惠民利民的特点。但由于定点医疗机构作为费用分解发生的直接地点、报销部分由定点医疗机构垫付等问题，医疗定点机构在实施持卡就医的同时，承担着巨大的基金风险。……