骶管麻醉在小儿下肢手术中的应用

胡元建

骶管麻醉用于小儿麻醉效果确切，并发症相对少。但小儿不易合作，在操作前常需辅助全麻药。我们通过小剂量芬太尼与丙泊酚辅助骶管麻醉，与丙泊酚辅助氯胺酮全麻相对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择6个月至6岁行下肢手术的患儿60例，ASAⅠ级，男38例，女22例，体重6.5～22 kg。术前无上感发热及癫痫病史。随机均分为两组，骶管麻醉(C)组及氯胺酮麻醉(K)组，每组各30例。手术种类涉及骨折复位内固定术，内固定装置取出术，畸形矫正术，清创缝合术等。

1.2 麻醉方法 两组患儿术前均禁食禁饮。由家属陪伴到手术室门口，缓慢静脉注射丙泊酚，待睫毛反射消失后即抱入手术间面罩吸氧 3L/min，常规行 ECG、MAP、HR、RR、SpO2监测。并静脉注射长托宁0.01 mg/kg，微泵静脉输注丙泊酚3～4 mg/(kg·h)维持镇静至手术结束。C组继以静脉注射芬太尼1～2 μg/kg，然后患儿取左侧卧位，摸清两侧骶角，其联线的正中点即为其穿刺点。常规消毒后用7号注射针头，于穿刺点垂直进针，突破骶尾韧带，有阻力消失感后回抽无血、脑脊液，即注入1%利多卡因+0.25%罗哌卡因混合液0.75 ml/kg。体表针刺法测试麻醉平面符合手术要求后开始手术。K组继以静脉注射氯胺酮2 mg/kg后即开始手术，术中根据情况(如出现体动或HR明显加快)间断追加氯胺酮1～2 mg/kg。术毕两组患儿均送入麻醉恢复室观察，由家属陪伴。术中根据情况使用晶体、胶体或红细胞悬液。如血压明显下降给予快速补液，若效果不佳，则加用麻黄碱。心率减慢则酌情给予阿托品。

1.3 观察指标 观察并记录麻醉前(T0)、入睡后(T1)、手术开始后0(T2)、15(T3)、30 min(T4)、术毕时(T5)的 MAP、HR、RR、SpO2。并比较两组术后清醒时间(指停丙泊酚至患儿清醒呼之睁眼的时间)，术后躁动、恶心呕吐等不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿的年龄、身高、体重、性别及手术时间无显著差异(P＞0.05)。两组麻醉效果均能满足手术要求。

注:与T0比，★P＜0.01，aP＜0.05与C组比，▲P＜0.01

两组患儿血液动力学变化见表1。两组患儿入睡后MAP、HR都有所下降，与麻醉前比较并无显著差异(P＞0.05)。手术开始后至术毕时C组的MAP、HR都比较平稳，与麻醉前比较无显著差异(P＞0.05)。但K组MAP、HR都较麻醉前明显增高增快(P＜0.05)，与C组比较也有显著差异(P＜0.01)。

K组有7例于术中追加氯胺酮后出现短暂呼吸抑制，经托下颌面罩辅助吸氧后逐渐改善，而C组术中呼吸平稳，无呼吸抑制表现，两组比较有显著差异(P＜0.05)。术中所有患儿均面罩吸氧，SpO2均在98%以上。

两组术后清醒时间有显著差异(P＜0.01):C组(10.35±2.7)min，K 组(22.83±6.87)min。

C组有2例由于手术时间太短，患儿清醒后感双下肢麻木无力而哭闹不安;K组术后有15例出现谵妄等精神副作用。两组比较有显著差异(P＜0.01)。术后C组有3例出现恶心，K组有8例出现恶心伴呕吐，比较有显著差异(P＜0.05)。

3 讨论

氯胺酮因其可肌内或静脉给药，起效较快，产生深度镇痛，意识消失。曾广泛应用于小儿麻醉。但氯胺酮增强腺体分泌，出现呃逆与喉痉挛在小儿较成人多见，增加了麻醉风险;且可以直接兴奋中枢交感神经系统，导致血压升高，心率加快;苏醒期出现激动、谵妄等精神副作用也令人难以接受。其内脏镇痛效果较差，肢体不自觉运动出现频率高，需要大剂量氯胺酮。因此单纯氯胺酮麻醉，具有用药量大，副作用多，苏醒延长，管理困难等缺点。虽然我们辅助了丙泊酚，但可能剂量相对较小，抵消氯胺酮的不良反应并不明显。

骶管终于骶裂孔水平，外面由骶尾韧带所覆盖，体表标记清楚。小儿骶尾角较开放，骶骨弯度不明显，组织柔韧，阻力较小，穿刺比成人容易成功。小儿骶管腔容积很小，仅1～5 ml，生理弯曲不明显，加之胸腰部硬膜外腔脂肪组织疏松，从骶管注药易于向胸腰部硬膜外腔扩散，从而获得较广泛的阻滞平面。小儿硬脊膜组织菲薄、脊神经细、鞘膜薄，故麻醉作用较成人出现早，低浓度麻药也可使阻滞完善［1］。因此小儿腹部以下手术采用骶管麻醉是切实可行的。但应该注意的是小儿皮肤薄，皮下组织少，皮肤至硬膜囊的距离，新生儿10 mm，小儿＜20 mm。小儿骶骨是软骨，未完全骨化［2］。所以穿刺时操作应轻柔，以免进针过深或穿过骶骨。我们采用7号注射针头，有落空感后便注药，穿刺创伤很小。

小儿椎管内阻滞与成人不同，10岁前不论交感神经阻滞的平面多高，即使不预先扩容，血流动力学仍稳定。这可能与小儿交感神经比较活跃有关，使低血压得以代偿。另外，小儿膈下血容量较成人低，小儿血管阻力低而稳定［3］。故阻滞区血管扩张导致血压下降并不明显。因此小儿骶管阻滞时对血流动力学的影响并不显著。即使下降，加快补液便可纠正。

围术期小儿常因恐惧、害怕而不能配合麻醉操作，我们辅以小剂量芬太尼和丙泊酚麻醉，获得良好效果。丙泊酚起效快，作用时间短，在整个麻醉中只起镇静作用，对呼吸循环影响小。所以停药后很快清醒，提高了围术期的安全性。并且丙泊酚本身具有一定的镇吐作用［4］，对术后恶心、呕吐也有一定的预防作用。

长效局麻药罗哌卡因具有运动和感觉阻滞分离的优点。低浓度的罗哌卡因镇痛时间长，效果良好，且可移动下肢甚至可以走动，比其他局麻药更易被小儿接受。与利多卡因复合使用既可缩短起效时间，又可延长镇痛时间。因此小儿苏醒后，既没有疼痛，又有家长陪伴，术后清醒的质量较好。

综上所述，丙泊酚辅助小儿骶管麻醉效果满意，对呼吸循环影响小，术后清醒快，副作用少，明显降低了麻醉管理的难度和危险性，是下肢手术的一种理想的麻醉方法。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:1428.

［2］安刚.婴幼儿麻醉学.北京:人民卫生出版社，2002:574.

［3］徐启明，李文硕.临床麻醉学.第1版.北京:人民卫生出版社，2000:134.

［4］于钦军，李立环.临床心血管麻醉实践.北京:人民卫生出版社，2005:88-94.