大脑中动脉支架植入术前、术后TCD监测

喻小红 张临洪 (武汉市中心医院神经内科，湖北 武汉 430014)

大脑中动脉支架植入术前、术后TCD监测

喻小红 张临洪 (武汉市中心医院神经内科，湖北 武汉 430014)

目的 评估经颅多普勒(TCD)在大脑中动脉狭窄支架植入术前后的应用价值。方法 27例大脑中动脉狭窄(MCAS)患者均行TCD及数字减影血管造影(DSA)检查，并行经皮成形并支架植入术(PTAS)，对支架植入术前后大脑中动脉血流动力学的各项指标(峰流速Vs、舒张末流速Vd、平均流速Vm、阻力指数RI、搏动指数PI)进行分析比较，并与DSA比较。结果 TCD与DSA诊断大脑中动脉狭窄差异没有统计学意义(P＞0.05)，27例患者术后Vs、Vd、Vm增高，PI增高，RI变化没有统计学意义。结论 TCD可以作为大脑中动脉狭窄术前筛选、术后监测以及术后复查随访的无创、廉价、简便的方法。

经颅多普勒;数字减影血管造影;大脑中动脉狭窄;经皮血管成型并支架植入术

颅内血管狭窄是缺血性脑卒中的重要原因。颅内动脉狭窄主要见于大脑中动脉狭窄，亚洲人大脑中动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化。近年来，颅内支架技术已经广泛应用于脑血管狭窄以及脑血管动脉瘤的治疗。本研究应用TCD检测经颅支架植入术前后患者大脑中动脉血流动力学的改变，评估TCD在大脑中动脉支架术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择自2007年1月至2011年1月在我院住院治疗的MCAS患者共27例，其中男18例，女9例，年龄35～76岁，平均(42±4)岁。患者有高血压16例，糖尿病12例，冠心病5例，长期吸烟10例，参照《中国脑血管病防治指南(2005)》〔1〕，本研究纳入条件：(1)适应证：①颈动脉狭窄 ＞70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状。②有与狭窄相关的脑实质缺血影像学表现。③多次发作的TIA及小卒中，抗栓治疗疗效不佳。(2)禁忌证：①狭窄部位伴有软血栓。②伴有血管畸形或动脉瘤。③凝血障碍或造影剂过敏。④合并严重的全身器质性疾病如心、肝、肾功能障碍。⑤3 w之内有严重的卒中发作。⑥严重的神经功能障碍。

1.2 仪器与方法

TCD仪为德国DWL-2超声仪，用2 MHz探头经颞窗探测双侧大脑中动脉，由具有3年以上有TCD操作经验的神经科医师操作，分别于术前、术后3 d、术后3个月及12个月行TCD检查，记录峰流速(Vs)、舒张末流速(Vd)、平均流速(Vm)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)、声频和频谱形态。

大脑中动脉狭窄的诊断标准：(1)狭窄处彩色血流有“混叠现象”;(2)色彩异常处血流速度超过正常值2个标准差以上;(3)色彩异常中心部位Vs高于狭窄前后部30 cm/s以上;(4)多普勒信号呈湍流征象。

大脑中动脉狭窄程度的判断标准参照华扬〔2〕提出的TCD标准：轻度狭窄：平均速度Vm 90～120 m/s;中度狭窄：Vm 120 ～150 m/s;重度狭窄：Vm ＞ 150 m/s。

介入治疗由具有三年以上操作经验的神经科医师进行，应用德国Sienems Angiostar机，采用Seldinger穿刺技术，经股动脉插管，行全脑血管造影。同时，要求将导丝送入大脑中动脉M3段以上，以便达到更好的支撑效果。

DSA狭窄分度：轻度狭窄：狭窄度＜50%;中度狭窄：狭窄度＞50%而＜70%;重度狭窄：狭窄度＞70%。狭窄度计算公式：狭窄度(%)=狭窄段直径(mm)/狭窄远端正常直径(mm)〔3〕。本组研究，27例患者均行DSA及TCD检查。

1.3 统计学分析

采用SPSS13.0软件处理数据，计量资料经正态性检验后分别行独立样本t检验和配对样本t检验。

2 结果

27例患者TCD与DSA检查显示大脑中动脉轻度狭窄分别为5、6条，中度狭窄14、13条，重度狭窄7、8条，组间比较无显著差异(P＞0.05)，其中1例DSA显示轻度狭窄，而TCD显示为正常;1例DSA显示为重度狭窄，而TCD显示为中度狭窄。支架植入术后，27例患者Vs、Vm、Vd降低，PI增高，但 RI变化差异没有统计学意义;术后3 d分别与术后3、12个月结果比较无显著差异(P＞0.05)。见表1。

表1 支架植入前后TCD检查各项指标比较± s，n=27)

表1 支架植入前后TCD检查各项指标比较± s，n=27)

与术后各时点比较：1)P＜0.05

检测指标 术前 术后3 d 术后3个月 术后12个月Vs 245.7±35.41)116.4±14.3 108.7±15.7 105.6±20.6 Vd 143.7±24.41) 57.7±19.2 46.3±13.9 45.7±14.2 Vm 167.4±21.31) 96.3±20.7 89.2±19.4 85.4±15.8 RI 0.49±0.32 0.51±0.76 0.58±0.54 0.55±0.24 PI 0.51±0.621)1.09±0.32 1.01±0.47 1.12±0.35

3 讨论

亚洲人缺血性卒中主要是由于颅内大血管狭窄，其中主要是大脑中动脉狭窄。大脑中动脉狭窄引起引起脑梗死的机制：(1)血栓形成：病理证实，大脑中动脉粥样斑块或血栓形成，可以引起引起深穿支动脉区梗死〔4〕;(2)动脉内微栓塞形成：倪俊等〔5〕对114例大脑中动脉狭窄致脑卒中患者监测微栓子，发现22%有微栓子，其中重度狭窄远高于中度狭窄者。(3)血流动力学改变致低灌注：Wong等〔6〕研究发现，大脑中动脉狭窄患者血管狭窄程度与交界区梗死的发生频率成正比，说明低灌注在大脑中动脉交界区梗死中起重要作用。(4)微栓塞与低灌注相互作用：Wong等〔6〕根据交界区梗死微栓子出现概率提高，认为梗死是由于该区域低灌注引起栓子清除率下降所致，提出交界区梗死是微栓塞与低灌注共同作用的结果。

目前诊断大脑中动脉狭窄主要有以下三种方式：DSA、MRA、TCD。DSA可以直观显示脑内血管的形态，但是有创伤性、检查费用高，不适合一般筛选。MRA可以显示颅内大部分血管，但是在狭窄后湍流和血流缓慢的部位会有诊断误差。TCD通过超声波检测颅内血管血流速度及变化，检测颅内血管的通畅性，具有无创、价格便宜、易重复的优点，可用于脑血管患者的普查方法。

本组研究表明，利用TCD检测大脑中动脉狭窄以及术后复查检测，与DSA诊断一致，可以作为DSA检查前的筛选手段以及支架植入术后疗效评估的检测手段。同时，行TCD检查需要注意以下几个方面：(1)术前评估：行TCD检查，可以明确大脑中动脉的狭窄部位、程度以及颅内血管的代偿情况，为DSA术中提供指导并为术后疗效提供依据。(2)术中操作：大脑中动脉支架植入必须由技术熟练的医师操作，防止导丝扭曲，选择合适的支架，尽量选网孔大而支架金属丝直径细的支架，以免支架的植入而影响侧支循环的通畅性。(3)术后辅助监测：大脑中动脉支架植入术术后并发症主要有术后栓子栓塞、颅内出血、急性血管闭塞、血管高灌注综合征、血管痉挛〔7〕等，应利用TCD进行术后对有不适症状的患者监测，同时注意血压控制及抗凝治疗。(4)随访及疗效评估：由于术后血管内膜的变化、支架的回缩或外因所致直接形状改变等均可以造成支架植入术后再狭窄或闭塞〔8〕，因此，应根据术前TCD评估及术中DSA检查情况，术后给予患者合理的建议，根据不同的情况，帮助患者制定不同的术后服药方案以及复查周期，TCD用于术后评估，具有简易、快捷、价廉等优点，应用于支架植入术后首选筛选方法。

1 饶明俐.中国脑血管病防治指南〔M〕.北京：人民卫生出版社，2007：56-7.

2 华 扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学〔M〕.北京：科学出版社，2002：58-61.

3 凌 峰，廖中荣.缺血性脑血管病介入治疗学〔M〕.南京：江苏科技出版社，2009：39.

4 Caplan LR.Intracranial branch atheromatous disease：a neglected，understudied，and underused concept〔J〕.Neurology，1989;39(9)：1246-50.

5 倪 俊，高 山.急性缺血性卒中患者大脑中动脉狭窄微栓子信号预测再发脑缺血事件〔J〕.中国卒中杂志，2006;3：235-7.

6 Wong KS，Gao S，Chan YL，et al.Mechanisms of acute cerebral infarctions in patients with middle cerebral artery stenosis：a diffusion-weighted imaging and microemboli monitoring study〔J〕.Ann Neurol，2002;52(1)：74-81.

7 Gomez CR，Misra VK，Campbell MS，et al.Elective stenting of symptomatic middle cerebral artery stenosis〔J〕.AJNR Am J Neuroradiol，2000;21(5)：971-3.

8 Kim JK，Ahn JY，Lee BH，et al.Elective stenting for symptomatic middle cerebral artery stenosis presenting as transient ischaemic deficits or stroke attacks：short term arteriographical and clinical outcome〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004;75(6)：847-51.

The value of transcranial Doppler before and after percutaneous transtuminl angioplasty and stenting in middle cerebral artery stenosis

YU Xiao-Hong，ZHANG Lin-Hong.
Neurology Department，Wuhan Central Hospital，Wuhan 430014，Hubei，China

Objective To evaluate the value of transcranial Doppler(TCD)before and after percutaneous transluminal angioplasty and stenting(PTAS)in middle cerebral artery stenosis(MCAS).Methods TCD and digital subtraction angiography(DSA)were performed in 27 cases of patients with MCAS before and after PTAS.Systolic peak flow velocity(Vs)，end-diastolic peak flow velocity(Vd)，peak flow velocity(Vm)，resistance index(RI)and pulsatility index(PI)which detected by TCD were analyzed and compared before and after PTAS.Results There was no significant differences of MCAS diagnosis rates between TCD and DSA(P ＞0.05).Vs，Vd，Vm and PI of the 27 patients were increased after operation whereas RI had no significant change.Conclusions TCD is a non-invasive，cheap and convenience method to be used in preoperative screening，postoperative monitoring and postoperative follow-up review.

Transcranial Doppler;Digital subtraction angiography;Middle cerebral artery stenosis;Percutaneous transluminal angioplasty and stenting

R74

A

1005-9202(2012)23-5123-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.009

张临洪(1955-)，男，主任医师，教授，主要从事临床神经病学及脑血管病介入治疗研究。

喻小红(1974-)，女，硕士，主治医师，主要从事临床神经病学研究。

〔2012-04-10收稿 2012-06-15修回〕

(编辑 徐 杰)