肾小球源性血尿患者的临床病理研究

刘树军，刘声茂，崔英春，周文华

（吉林大学第二医院 肾病科，吉林 长春130041）

泌尿系统疾病所引起的血尿，以其红细胞的来源不同可分为肾小球源性和非肾小球源性两类。红细胞形态学观察，可提供出血部位的重要线索，以鉴别或确诊某些肾脏疾病［1］。我们通过对尿红细胞形态的显微镜检查，与肾穿刺后临床病理分型进行对比分析，以探讨肾小球源性血尿的病因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005－2006年我科收住院的原因不明的血尿患者156例，全部符合血尿诊断标准［2］。其中男80例，女76例，年龄7－56岁，平均34.2岁。按原发病分为两组：肾小球疾病组120例，根据病史、血、尿生化和免疫学检查、肾穿刺检查，确诊为肾小球疾病；非肾小球疾病组36例，根据病史、血和尿生化检查、影像学检查（包括腹平片、IVP、腹部B超、CT）及膀胱镜等，确诊为非肾小球性疾病；其中尿路感染20例，泌尿系结石10例，前列腺增生4例，泌尿系肿瘤2例。

1.2 检查方法

留取新鲜中段晨尿，混合后取10ml注入离心管，以1 500r／min离心5min，留沉渣0.5ml，吸取充分混匀的沉淀物滴入定量计数板中，静置1min后计数1ml尿中红细胞数及畸形红细胞数，并计算畸形红细胞百分率。每人行3次尿红细胞形态检查。

1.3 组织病理学检查

包括光镜和免疫荧光检查，个别病例进行电镜检查。（1）光镜：光镜标本均含10个以上肾小球，进行石蜡包埋，切片厚2μm，分别行 HE、PAS、PASM－MASSON染色。对疑及特殊成分造成肾脏损害的患者行特殊染色，如刚果红染色等，切片厚为5μm。（2）免疫荧光：采用冰冻切片，用异硫氰荧光素标记的羊抗人IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q及纤维蛋白原，用直接免疫荧光法。（3）电镜：根据临床诊断需要，个别病例肾活检标本送吉林大学基础医学院电镜室检查。

1.4 判断标准

以尿红细胞均＞8 000个／ml为血尿的诊断标准［3］：畸形红细胞＞80%（多形型）为肾小球性血尿；畸形红细胞＜20%（均一型）为非肾小球性血尿；畸形红细胞20%～80%（混合型）为混合性血尿。

2 结果

2.1 120例肾小球源性血尿患者肾穿刺病理类型分布

见表1。

2.2 尿红细胞形态与各病理类型的肾小球疾病的关系

见表2。

表1 120例肾小球源性血尿患者肾穿刺病理类型分布

表2 尿红细胞形态与各病理类型的肾小球疾病的关系［n（%）］

3 讨论

血尿是泌尿系统疾病常见的临床症状，健康人尿中可有少量红细胞，中段尿离心后沉渣镜检，正常人红细胞仅0～2个／高倍视野，若＞3个／高倍视野则称血尿。明确血尿出血部位和性质在临床诊断和治疗上是至关重要的［4］。临床上引起血尿的原因多种多样，当缺乏相关症状时，病因诊断较为困难。肾小球源性血尿的常见病因有原发性肾小球疾病：IgA肾病、非IgA系膜增生性肾炎等；继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、乙肝病毒（HBV）相关性肾炎等［5］。

绝大多数IgA肾病患者临床表现为无症状的持续性镜下血尿，40%有反复发作的肉眼血尿，并且可以合并不同程度的蛋白尿，病理改变主要以肾小球系膜区IgA沉积为特点，部分患者血清中IgA升高及不同程度肾功能减退。非IgA系膜增生性肾炎临床表现多为隐匿性即无症状性血尿和／或蛋白尿，也可为慢性肾炎及肾病综合征，病理改变以弥漫性肾小球系膜细胞增生伴基质增多为特征，系膜区可见IgG和／或IgM和补体C3沉积，根据病理改变程度将其分为轻、中、重度［5］。狼疮性肾炎可有血尿和／或蛋白尿，病理改变程度根据ISN／RPS，2003由轻至重将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型，其中Ⅳ型狼疮性肾炎多见，免疫荧光检查几乎呈“满堂亮"现象［6］。少数HBV相关性肾炎患者可出现肉眼血尿，病理改变最常见为膜性肾病，也可为系膜毛细血管性肾炎及系膜增生性肾炎，特征性改变是上皮下、基底膜内、内皮下及系膜区可见 HBV抗原－抗体复合物，如果血清HBV抗原阳性、肾组织中HBV抗原阴性，不能下HBV相关性肾炎诊断；但不管血清HBV抗原是阳性还是阴性，只要肾组织中确有HBV抗原，HBV相关性肾炎诊断仍能成立［5］。

本研究显示，120例肾小球源性血尿患者中，病因分别为IgA肾病53例（44.2%），系膜增生性肾炎36例（30.0%），狼疮性肾炎12例（10.0%），局灶节段增生性肾炎8例（6.66%），膜性肾病5例（4.16%），轻微病变4例（3.32%），HBV 相关性肾炎2例（1.66%）。

运用显微镜观察尿中红细胞形态变化，并据此将血尿分为肾小球源性和非肾小球源性血尿，已经广泛应用于临床诊断与治疗之中。目前认为，尿红细胞形态的变化受许多因素的影响和制约，比如红细胞通过有病理改变的肾小球滤膜，受到挤压损伤；肾小管液中渗透压和酸碱度变化的影响，这些因素作用于红细胞膜，使红细胞发生畸形改变。但是，如果肾小球疾病患者伴有严重肾小管间质损害时，正常的渗透梯度不能形成，此时所产生的红细胞呈现混合型或均一型［7］。本研究表明，120例肾小球源性血尿患者中，多形型101例（84.2%），混合型14例（11.7%），均一型5例（4.1%）。尿红细胞形态检查对诊断肾小球疾病的敏感度为84.2%（101／120），说明显微镜检查对于鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿具有重要应用价值。但是，由于尿红细胞形态改变机制的多样性，异形红细胞鉴别血尿性质的临床应用存在一定局限性。因此，肾穿刺活检是肾小球源性血尿病因的重要检查手段。

［1］范秀玲，刘大伟，李凤英.普通光镜观察尿红细胞形态鉴别血尿来源［J］.实用医技杂志2005，12（10）：2755.

［2］叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，1994.100.

［3］Brenner BM，Rector FC.The Kidney.4th ed［M］.Philadelphia：Saunders，1991.1210－1211.

［4］Fischereder M.Hematuria and nephritic sediment［J］.MMW Fortschr Med，2004，146（43）：35－36，38.

［5］邓声莉，甄上照，尹红玲.45例血尿查因患者的临床病理研究［J］.中国现代医学杂志，2003，13（17）：91.

［6］邹万忠主编.肾活检病理学［M］.北京：北京大学医学出版社，2006：243.

［7］施 岚，吴亚君，达展云，等.尿红细胞形态观察的临床应用与评价［J］.中国中西医结合肾病杂志，2005，6（12）：712.