脑卒中后男性性功能障碍的研究进展

王 鹏 (综述)，刘 红 (审校)

(1.首都医科大学附属北京中医医院针灸中心，北京100010;2.北京中医药大学第一临床医学院，北京100029)

脑卒中是全世界人口第2位的死因，仅次于心血管疾病。在过去的30年间，脑卒中的发生率成倍递增，而病因又随着年龄而各有不同。据统计，95%的脑卒中发生在45岁以后，2/3的脑卒中患者年龄超过65岁。脑卒中后令患者最痛苦的是全部或部分生活能力的丧失，严重影响患者的生活自理能力和生活质量。性功能是生活质量必要且重要的组成部分。对于神经功能缺损的脑卒中患者，特别是年轻的脑卒中患者，其性功能障碍应予以关注及必要的治疗。而事实上，尽管脑卒中对患者性功能的影响很大，但患者基本上不会以性功能障碍就医，而医师也不会以这方面的内容进行询问。因此，脑卒中后的性功能障碍应该得到医患双方的更多重视。

性功能的正常依赖于一个复杂的神经网络，包括大脑半球及中枢通路，涉及自主神经与躯体神经的参与，中枢神经系统众多脊髓与脊髓上位点的整合，其中下丘脑及边缘系统起着重要的作用［1］。神经系统疾病对性功能障碍的影响表现为对性刺激的反应减退，性欲增强或减退，生殖器官的充血减少［2］。许多研究表明，脑血管事件后性满足感明显下降。在男性脑卒中患者中性欲减退、勃起和射精障碍十分常见。文献报道，脑卒中后性欲减退的发生率在17%～42%［3－8］。而且，轻度或没有残疾的脑卒中患者在性生活频率、性满足、性欲、性兴奋和性高潮方面也有显著地下降［9］。 但 是， Korpelainen等［4］研究表明，只有少数患者会因此而停止性生活。

1 脑卒中后性功能障碍的病因

脑卒中后性功能障碍的原因是复杂的，主要是心理性因素和器质性因素相互作用的结果。同时，既往病史及用药史也是重要的原因。

1.1 器质性因素

1.1.1 肢体瘫痪 肢体功能障碍是长期性功能障碍的一个重要病因。脑卒中造成的肢体运动功能障碍影响了患者保持某些体位能力，继而影响到性生活中拥抱和爱抚性伴的能力。同时，面瘫、语言及记忆问题、偏瘫、进食困难及二便失禁都会使生活魅力下降，影响性欲，造成性生活减少［9］。

1.1.2 感觉障碍 性功能障碍与偏身感觉障碍密切相关。Sjögren等［10］发现，性交频率的改变与皮肤感觉损害的程度及日常生活自理能力水平相关，但是与运动功能损害的程度无关。事实上，触觉刺激在性兴奋和前戏以及性高潮过程中非常重要。通常右侧大脑中动脉供血区域的脑卒中可能造成偏身感觉麻木和感觉缺失，可能会影响性爱时的感受。

1.1.3 失语症 限于与患者交流极度的困难，在过去的20年间对于失语症与性功能障碍的研究十分稀少。Lemieux等［11］的一项前瞻性研究表明，失语患者的性生活频率下降，其他形式的性活动增加。患者认为从语言上发起性生活是很困难的;同时，他们的伴侣也经历着一些痛苦，如失语患者不能够表达他们的感受，对性生活进行交流。因此认为，脑卒中失语患者的性功能受损与其他类型的脑卒中患者不同，夫妻需要共同与他们的医师讨论这方面的问题。但是，医护人员多数不关心此事，这就使脑卒中失语患者维护社会关系和性关系更加困难。

1.1.4 既往病史及用药史 年龄是脑卒中的独立危险因素。随着男性年龄增长，脑卒中的风险增加，还应当考虑正常衰老对于性能力的影响，接受性刺激后达到勃起、勃起不坚、勃起时间短以及每次性接触并非都会达到高潮等，都会随着年龄的增长而出现。

脑卒中的危险因素除了年龄外还包括糖尿病、高血压、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、心脏病、周围血管病等。动脉粥样硬化会引发心脏病，高血压，以及脑卒中;同时也可能影响生殖器的血液循环，导致勃起障碍。

另外，为了控制高血压、糖尿病及高血脂症而服用的药物也可能导致性功能障碍。高血压和其他心血管危险因素与勃起障碍有着相似的病理生理学基础，提示对于高血压和其他危险因素适当的治疗可能会减缓勃起障碍的病情进展和减轻严重程度。但是，许多降压药的特殊不良反应，可能会严重影响性功能。当为患者选择恰当的降压策略时，应考虑到噻嗪类利尿剂会比β受体阻滞剂有更高的勃起障碍发生率;血管紧张素酶Ⅱ抑制剂比血管紧张素酶抑制剂有更低的性相关的不良反应等。钙离子通道拮抗剂不会造成勃起障碍，尽管临床上有一些报道称该类药物会使催乳素水平上升而影响性功能［12］。降糖药物不会造成性功能障碍。他汀类和贝特类降脂药物会导致性功能障碍［13］。另外，脑卒中患者多接受因抑郁和(或)相关的行为异常服用精神药物，由此会造成医源性性功能障碍［14］。如5－羟色胺再摄取抑制剂和神经松弛剂等，会导致中枢神经系统内5－羟色胺/多巴胺失衡或催乳素的增多，从而导致性功能障碍［15］。

1.2 心理社会因素 情感障碍经常会在脑卒中患者中出现，如抑郁，焦虑，创伤后的压力综合征等。然而，生理功能的缺损与情感障碍的严重程度并不一致。Korpelainen等［5］报道称，性欲、性交频率、性兴奋、性满足感的显著下降与诸多心理因素相关，例如对于性的主观态度、对于脑卒中复发的恐惧、讨论与性相关事件的能力;同时，自我评价低、性伴的拒绝、失业等因素也是需要综合考虑的。

情感失控是指过度的或不恰当的哭和(或)笑，偶尔会被报道出现在单侧脑卒中后。Choi－Kwon等［16］的研究首次发现，在亚急性期和慢性期都会出现脑卒中后情感失控和性行为改变;情感失控的出现是脑卒中后性功能下降的一个因素，可能提示神经递质系统的改变。

2 脑卒中后性功能障碍的诊断和治疗

因为男性脑卒中患者性功能障碍病因复杂，当遇到此类患者时，通常需要包含神经科医师、精神科医师和泌尿科医师的多学科的综合评估。

精确的个人史，性生活史和社会关系史可使医师更好地理解患者的病情。由于脑卒中患者通常会应用多种药物，如抗抑郁药、抗癫痫药、镇静药、β受体阻滞剂、利尿剂等有可能导致性功能障碍不良反应的药物，所以用药史的询问也十分重要。当确诊性功能障碍时，需要心理专家应用汉密尔顿抑郁和焦虑评估量表检查患者是否存在抑郁或焦虑状态，从而排除心理或精神的因素;再由神经科医师和精神科医师检查是否存在相关合并症。

勃起障碍被视为心血管疾病的临床信号，所以对于这类患者应精确评估心脏功能和大动脉情况。此外，夜间勃起功能的监测可能对于区分器质性和心理性勃起障碍有所帮助。全面的内分泌和代谢的检查，包括血清睾酮的水平和甲状腺的功能，可能对某些患者有益。进一步的专科检查包括阴茎彩色多普勒超声等。

一旦确定了性功能障碍的病因，就应当立即制订针对性的治疗策略。男性脑卒中后性功能障碍的治疗与应用于一般患者的策略相同。如果性功能障碍与某种药物的使用具有时间上的一致性，就应考虑换药，例如可将β受体阻滞剂更换为血管紧张素酶抑制剂，以减少医源性的性功能障碍。

许多学者认为应用5－磷酸二酯酶抑制剂治疗脑卒中患者的勃起障碍是可行的［17］，但目前还没有关于此药在该类患者中疗效或安全性的前瞻性试验研究。尽管应用此类药物出现短暂的视觉症状十分普遍，也有一些非动脉炎性前部视神经病变的病例报道，但是支持5－磷酸二酯酶抑制剂是导致血管事件出现的原因的证据仍不足［18］。因此，为使用此类药物而更改指南还需做大量基础工作。

射精障碍患者的治疗选择并不多，对于特殊的疗法仍有质疑。口服一些麻醉药物治疗早泄有一定的临床疗效，但至今日仍未被广泛接受，这些药物包括氯丙咪嗪、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林和西酞普兰等。另外，新型快速起效的5－羟色胺再摄取抑制剂［19］达泊西汀是唯一被准许的治疗射精障碍的药物。

然而，除了药物疗法外，通过医务人员来影响患者的伴侣是一个经常被低估的成功治疗性功能障碍的方法。科学恰当的宣教、指导可以给脑卒中后残疾的患者及其伴侣传达正确积极的信息，帮助其做必要的调整，重新开始性生活［9］。

3 展望

随着医疗水平的提高，脑卒中后幸存的患者数量逐渐增加，他们需要更好地应对脑卒中相关的问题，提高生活质量，这其中包括性功能障碍问题。目前，量化脑卒中后性功能障碍还没有一个有效的且临床易用的量表作为工具。Duits等［20］应用性抑制量表及性兴奋量表试图评价卒中后性功能障碍的男性患者，并依据结果来确定治疗方案及评价疗效。其他相关量表尚未在脑卒中患者中进行信度及效度的检验。未来，基于我国患者特殊的文化背景及生活习惯的脑卒中患者性功能评价量表可能成为一个研究热点。另外，医务人员对脑卒中患者的性生活指导应该纳入脑卒中康复治疗的范畴，医师应给患者及其伴侣提供更多的专业指导，使之获得更好的性生活体验，提高其生活质量。

［1］Pistoia F，Govoni S，Boselli C.Sex after stroke，A CNS only dysfunction?［J］.Pharmacol Res，2006，54(1):11－18.

［2］Rees PM，Fowler CJ，Maas CP.Sexual function in men and women with neurological disorders［J］.Lancet，2007，369(9560):512－525.

［3］Giaquinto S，Buzzelli S，Di Francesco L，et al.Evaluation of sexual changes after stroke［J］.J Clin Psychiatry，2003，64(3):302－307.

［4］Korpelainen JT，Kauhanen ML，Kemola H，et al.Sexual dysfunction in stroke patients［J］.Acta Neurol Scand，1998，98(6):400－405.

［5］Korpelainen JT，Nieminen P，Myllylä VV.Sexual functioning among stroke patients and their spouses［J］.Stroke，1999，30(4):715－719.

［6］Monga TN，Lawson JS，Inglis J.Sexual dysfunction in stroke patients［J］.Arch Phys Med Rehabil，1986，67(1):19－22.

［7］Tamam Y，Tamam L，Akil E，et al.Post－stroke sexual functioning in first stroke patients［J］.Eur J Neurol，2008，15(7):660－666.

［8］Cheung RT.Sexual functioning in Chinese stroke patients with mild or no disability［J］.Cerebrovasc Dis，2002，14(2):122－128.

［9］Kautz DD.Hope for love，practical advice for intimacy and sex after stroke［J］.Rehabil Nurs，2007，32(3):95－103.

［10］Sjögren K，Fugl－Meyer AR.Sexual problems in hemiplegia［J］.Int Rehabil Med，1981，3(1):26－31.

［11］Lemieux L，Cohen－Schneider R，Holzapfel S.Aphasia and sexuality［J］.Sexuality and Disability，2001，19(4):253－266.

［12］Reffelmann T，Kloner RA.Sexual function in hypertensive patients receiving treatment［J］.Vasc Health Risk Manag，2006，2(4):447－455.

［13］Golomb BA，Evans MA.Statin adverse effects，a review of the literature and evidence for a mitochondrial mechanism［J］.Am J Cardiovasc Drugs，2008，8(6):373－418.

［14］Labbate LA.Psychotropics and sexual dysfunction，The evidenceand treatments［J］.Adv Psychosom Med，2008，29:107－130.

［15］Kennedy SH，Rizvi S.Sexual dysfunction，depression，and the impact of antidepressants［J］.J Clin Psychopharmacol，2009，29(2):157－164.

［16］Choi－Kwon S，Kim JS.Poststroke emotional incontinence and decreased sexual activity［J］.Cerebrovasc Dis，2002，13(1):31－37.

［17］Calabrò RS，Polimeni G，Bramanti P.Current and future therapies of erectile dysfunction in neurological disorders［J］.Recent Pat CNS Drug Discov，2011，6(1):48－64.

［18］Carter JE.Anterior ischemic optic neuropathy and stroke with use of PDE－5 inhibitors for erectile dysfunction，Cause or coincidence?［J］.J Neurol Sci，2007，262(1/2):89－97.

［19］Calabrò RS，Furnari A，Bramanti P.Treatment and rehabilitation of sexual dysfunction in neurological diseases［M］.Calabrò Rocco Salvatore，edited，Male sexual dysfunction in neurological disorders，from pathophysiology to rehabilitation(ebook)，Nova Science Publishers Inc，2011.

［20］Duits A，van Oirschot N，van Oostenbrugge RJ，et al.The relevance of sexual responsiveness to sexual function in male stroke patients［J］.J Sex Med，2009，6(12):3320－3326.