鼻内镜下吸切器治疗小儿腺样体肥大的疗效观察

邵 鑫，张维天，吴 涛，陈 瑶

(1.宜兴市第二人民医院耳鼻咽喉科，江苏宜兴214221;2.上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉科，上海交通大学耳鼻咽喉研究所上海200233)

传统的经口腔腺样体刮除术存在着对鼻咽部组织损伤较大、并发症较多、术后残留等缺点，而电动微型吸切器于1997年Yanagisawa等[1]首先用于治疗小儿腺样体肥大，具有操作简单、手术操作时间短、对鼻咽部组织损伤小等优点。该项研究运用吸切器在鼻内镜下治疗了一组小儿腺样体肥大患者，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2006年6月至2009年12月在宜兴市第二人民医院耳鼻咽喉科经鼻咽侧位片及纤维鼻咽镜检查确诊为腺样体肥大并接受吸切器治疗的患儿63例，其中男38例，女25例。年龄4～12岁，平均7岁。其中以鼻塞、流涕首诊15例，睡眠打鼾、憋气、张口呼吸39例，听力下降9例;伴有腺样体面容1例。全部患者入院前均在本院或外院接受过保守治疗。专科检查:18例鼻腔可见多量黏脓性或脓性分泌物积蓄，其中5例经鼻窦CT扫描提示有不同程度的鼻窦炎，9例通过声导抗、听力检查证实为分泌性中耳炎。并发扁桃体肥大伴慢性炎症22例。所有病例鼻咽侧位片示腺样体厚度/鼻咽腔前后径≥0.71。纤维鼻咽镜检查将腺样体阻塞后鼻孔的程度分为4度[2]。阻塞后鼻孔25%为Ⅰ°;26%～50%为Ⅱ°;51%～75%为Ⅲ°;76%～100%为Ⅳ°。63例中腺样体Ⅲ°52例;Ⅳ°11例。

1.2手术方法 全麻成功后，置入Davis开口器暴露咽部，11例并发扁桃体Ⅲ°肥大者予以切除。一侧鼻孔插入细导尿管，一端从口腔拉出，另一端留于前鼻孔之外，两端打结固定，将软腭向上牵拉充分暴露鼻咽部。应用70°鼻内镜经口腔在监视器下将弯头电动吸引切割器自鼻咽下缘开始切割，逐渐移至侧缘，再向中央切割并吸除腺样体，直至清晰显露咽鼓管圆枕、鼻中隔后缘、后鼻孔、下鼻甲后端为止。在切除前先确认咽鼓管圆枕等重要解剖标志，切除时注意切割的深度以及保护双侧圆枕。切除后温盐水纱布压迫创面止血。鼻咽部压迫止血应耐心仔细，确认无纱球遗留，创面无出血后结束手术。术中出血不多，平均约40 mL。2例鼻咽部搏动性出血予以双极电凝止血，6例后鼻孔膨胀海绵填塞24 h后取出。3例鼓室积液同期行鼓膜置管术。

1.3疗效判断标准 手术后7、14 d和1、3、6个月门诊行病情询问、血常规、前鼻镜、耳内镜、纤维鼻咽镜等检查，并以手术后6个月时患儿的鼻腔通气、打鼾、听力及腺样体残留为手术成功标准。观察结果的评判标准[3]:症状完全消失，鼻内镜检查见鼻孔通畅，鼻咽腔宽大，无鼻腔粘连及后鼻孔狭窄，腺样体无残留为治愈;仍有打鼾，但呼吸睡眠暂停消失，分泌性中耳炎症状明显好转，鼻内镜检查仍有腺样体残留为好转;症状无改善，腺样体再次增生性肥大为无效。

2 结果

治愈58例，治愈率92%，好转63例，好转率100%。其中9例伴分泌性中耳炎复查声导抗鼓室功能曲线均呈A型，语频听力恢复到发病前水平;12例鼻腔通气正常，3例明显改善;37例睡眠打鼾和张口呼吸症状消失，2例好转。所有患者术后无大出血、无鼻咽粘连和损伤等症状。1例出现白细胞异常升高，未用药物治疗，5周后恢复正常。

3 讨论

腺样体肥大是儿童的常见多发病。其位于鼻咽顶后壁，病变隐蔽不能直视，不严重的睡眠打鼾和张开呼吸易被患儿家属忽视，鼻塞、流涕、听力下降等主诉又往往被医师诊断为鼻炎、鼻窦炎、渗出性中耳炎的表现而未做鼻咽部检查，容易造成漏诊，导致病情反复不愈。因此，详细询问病史并注重鼻咽部检查是防止本病延误诊治的关键[4]。腺样体肥大阻塞鼻咽部出现鼻塞，张口呼吸，因为上呼吸道功能异常，引起打鼾，长期慢性缺氧。腺样体亦被认为是儿童慢性鼻窦炎的一个重要原因，肥大的腺样体影响鼻腔的正常引流通道，而鼻道窦口复合体的长期引流不畅是慢性鼻-鼻窦炎发生、发展的重要机制之一。Ungkanont等[5]认为鼻内镜下腺样体切除术对鼻窦炎也有较好的疗效。分泌性中耳炎与腺样体肥大有关，在临床上对8岁以下的患儿腺样体切除术已逐渐成为治疗分泌性中耳炎的常规手术，Sada等[6]估计丹麦大约有40%儿童行腺样体刮除术是为了治疗分泌性中耳炎。腺样体肥大的手术指征为并发急性中耳炎、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，经过系统药物治疗后儿童鼻窦炎仍未能痊愈的腺样体肥大患儿亦为手术对象[7]。

传统的经口腔腺样体刮除术多是靠术者的经验和感觉进行，视野不清，易损伤周围组织，术后易残留。Havas等[8]报道用刮匙刮除腺样体，39%术后有不同程度的残留。另外，盲目操作易引起咽鼓管圆枕损伤，术后造成难治性渗出性中耳炎。鼻内镜下电动吸切器切除腺样体在临床上的应用，使腺样体肥大的手术治疗疗效得到有效提高[9]。用70°镜从口腔入路，能在监视器放大下直视手术，不损伤周围重要结构，又避免了鼻腔入路增加鼻腔黏膜不必要的损伤。由于术中的连续切割，使术野清晰，创面光滑，手术操作简单，可明显缩短手术时间，减少手术并发症[10]。

总结该组患者的经验认为，通过口服抗生素、鼻用激素喷鼻无效的腺样体肥大患儿应果断施行腺样体切除术，解除患儿痛苦，避免一系列并发症的发生。与传统方法相比，鼻内镜下切割器切除具有如下优点:①手术视野好，术中不易损伤鼻腔其他组织。可直视下先确认咽鼓管圆枕、鼻中隔后缘等重要部位，用切割刀背着这些部位切割，避免了盲目刮除的损伤。②出血少、易止血[3]。传统刮除术容易损伤周围组织，术中出血部位不明，而鼻内镜下切除可明确出血的部位和方式，及时采用不同的方式止血，黏膜的渗血用温盐水纱布压迫，搏动性出血则使用双极电凝止血。③组织切除更彻底，不易残留。刮匙的宽度和角度如与鼻咽部不符，容易造成残留，鼻内镜切除可随时观察腺样体切除情况，对咽鼓管圆枕等周围腺样体切除更彻底，避免二次手术的可能。④病情恢复快，手术效果好，缩短了患儿的住院时间[11]。鼻内镜手术损伤小，切除腺样体更彻底，能较好地缓解和改善腺样体肥大引起的一系列并发症。

此组患者无一例出现术后腺样体残留和严重并发症的发生，术后症状均有明显改善，治愈率达92%，好转率100%，说明直视下吸切器治疗腺样体手术的优势，但手术仍需注意:①吸切腺样体时要完全在直视下进行，避免造成误切;②切割咽鼓管圆枕等部位附近肥大腺样体时要切割刀背向咽鼓管圆枕;③术后必须耐心止血，确认无出血时才能结束手术。

临床有报道切割器虽能彻底切除病变，但不能减少出血量[12]，经研究发现术中出血量与术者的操作手法和熟练程度有关，在光源足够亮，图像清晰的情况下，动作轻柔，注意切割不要太深，不损伤到肌层，无明显出血。持相似观点的学者[13]认为，过度切割造成鼻咽后壁正常组织甚至椎前韧带的损伤是术中和术后出血的主要原因。冯云海等[14]则认为对腺样体下缘尤其是靠近口咽部的腺样体组织只需切除50%～80%，否则可能引起创面广泛出血。

对于鼻咽侧位片提示有腺样体肥大的患儿，常规行纤维鼻咽镜检查，该方法大部分患儿都能配合。它更能直观了解腺样体的大小范围，排除其他(如鼻咽部肿瘤、纤维血管瘤等)疾患，以及摄片时患儿哭闹咽喉壁隆起造成假阳性，测量点不易找到引起的误差等。作为儿童的免疫器官，腺样体切除不会影响其体液免疫系统。在63例患儿中仅发现1例出现无其他感染症状的白细胞异常升高，未治疗，5周后恢复正常，与Amoro等[15]报道儿童腺样体切除术后血清IgA、IgG浓度降低，但不低于小儿体液免疫的正常范围，部分患儿免疫球蛋白在术后4个月开始恢复相符。

不过，该项研究还有一定的局限性，首先是例数和随访的时间有限，且本地区患者得到的结果和其他地区可能会有所差异。需要大量患者长时间随访才能明确这些问题。

综上所述，腺样体肥大的患儿出现相应并发症应引起医师的重视，确诊后尽早切除。在70°镜下吸切手术方法简单、安全、有效，与传统腺样体刮除术相比具有术野开阔、清晰;术中易止血，术后减少出血可能;腺样体切除完全，避免二次手术，缩短住院时间，提高手术的好转率和治愈率等优点[3，11]。具备鼻内镜手术经验医院均可开展，不需另外添置设备，因此可以在广大基层医院推广。

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