脑白质病变对认知功能的影响*

闫文军，黄丽娜，富奇志，连立飞，杜敢琴

河南科技大学第一附属医院神经内科洛阳471003

#通讯作者，女，1958年10月生，本科，教授，研究方向:脑血管病及运动障碍疾病的诊治，E-mail:hln388@163.com

随着人口的老龄化和神经影像技术的发展，脑白质病变(white matter lesions，WML)的检出率越来越高，尤其是在年龄超过60 岁的老年人群中，随着年龄增长，其发病率也随着增加。WML 的病理机制尚不十分清楚，目前认为是小血管病变相关的慢性缺血性损伤的结果［1］。有学者［2］报道WML 与认知障碍有密切的联系，其主要表现为信息处理速度、执行功能、记忆方面的下降。但有学者［3］认为，WML仅是脑萎缩性认知下降的媒介，本身不引起认知功能下降，强调脑整体容积的下降才可引起认知功能下降。根据病变发生的部位，WML 可分为脑室旁WML 和深部WML 两种类型［4］，它们对认知功能的影响可能有所不同。另外，针对不同部位WML 与认知障碍的关系的对比研究较少，缺乏明确结论。为此，作者分析总结不同程度和不同部位WML 患者的认知功能障碍特点，进一步探讨WML 的病理生理机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象 WML组为2010年9月至2011年8月来河南科技大学第一附属医院神经内科就诊并行头颅MRI 检查发现有WML 的患者，共75例，其中男43例，女32例，年龄54～80(68.4±5.7)岁。入选标准:①MRI 证实皮层下白质和(或)脑室周围有缺血性白质损害。②愿意配合神经心理检查。③近1 个月内未服用影响认知功能的药物。④无影响神经心理检查的疾病，包括严重听力、视力障碍等。⑤无精神疾病史，如抑郁、焦虑、精神分裂症等。⑥急性腔隙性梗死病程大于6 个月。排除标准:①影响脑功能或认知功能的神经系统其他疾病者，如Alzheimer 病、帕金森病、酗酒、一氧化碳中毒等。②严重的内科疾病者。③头部外伤者。④皮质或大面积皮质下的梗死(＞1.5 cm)。⑤应用汉米尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)和汉米尔顿抑郁量表(Hamilton rating scale for depression，HAMD)诊断为焦虑和抑郁的患者。正常对照组为无脑血管病危险因素的健康体检者，共30例，其中男16例，女14例，年龄57～79(69.3±7.6)岁。所有入选者均排除严重肝、肾疾病或恶性肿瘤，均签署知情同意书，该研究得到医院伦理委员会的批准。

1.2 神经影像学评定 采用GE 公司1.5 T Twinspeed With EXCTTE 超导MR 扫描仪，Advantage Windows 4.2 工作站，头颅正交线圈。常规取横轴位扫描MRA+DWI T2+FLAIR 像。MRA 采用M3D TOF FSPGR 序列，TR 25 ms，TE 6.9 ms，层厚1.4 mm。T2WI 采用TR 4 300 ms，TE 106.0 ms，层厚7.0 mm。T2FLAIR 采用TR 8 502 ms，TE 130.5 ms，层厚7.0 mm。由2 名放射科医师在不知临床资料的情况下依据MRI 对WML 的部位及程度进行判断。根据MRI 显示的白质病变程度分为轻度组、中度组、重度组［4］; 再根据病变部位分为室旁白质病变组、深部白质病变组。

1.3 认知功能检查 利用MoCA 量表［5-6］对入选对象进行认知功能评定。MoCA 量表总分范围为0～30 分，≤26 分为异常。具体内容如下:视空间与执行功能5 分、命名功能3 分、注意力3 分(包括数字广度测验2 分和目标字母识别测验1 分)、计算功能3 分、语言功能3 分、抽象功能2 分、延迟回忆5 分、定向功能6 分。教育年限≤12 a 加1 分。测试过程均采取统一的指导语、测试工具和测评环境，由固定的经过培训的神经内科医师进行盲法操作和结果判读。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 处理数据，应用单因素方差分析和LSD-t 检验比较不同病变程度、部位组间MoCA 量表各项评分的差异，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 各组间一般资料的比较 见表1。

表1 各组间一般资料的比较

2.2 不同病变程度、部位组间MoCA 量表各项评分比较 见表2、3。

表2 不同病变程度组间MoCA 量表各项评分比较 分

表3 不同病变部位组间MoCA 量表各项评分比较 分

3 讨论

WML 和腔隙性脑梗死被认为是脑小血管病变所致［7］。研究［8-9］表明脑小血管病变患者认知障碍主要表现在信息处理速度的下降。目前，WML 与认知障碍的关系仍缺乏明确结论。Schmidt 等［3］研究发现认知功能与脑容积关系密切，与WML 无关;Firbank 等［10］研究认为内侧颞叶萎缩与认知功能下降有关，与WML 也无关;而Van Dijk 等［7］研究认为WML 与认知功能下降关系密切，突出表现在信息处理速度、执行功能和注意力下降。

脑白质缺乏神经元细胞体树突和突触，主要由神经纤维轴突与胶质细胞构成，是信息传递的重要通路。其中与记忆、情绪、行为等认知功能活动有关的纤维联系分别通过脑室周围形成内侧边缘环路、基底外侧边缘环路和防御环路这3 种边缘环路。作者采用MoCA 量表对75 名WML 患者和30例正常对照者进行了观察，发现WML 患者出现视空间与执行功能、语言功能、延迟回忆和定向功能等认知领域的损害。其机制可能为:当皮质-皮质或皮质-皮质下白质纤维联系受损，使与高级精神活动有关的广泛纤维联系受到影响，可以出现不同程度的认知功能障碍，包括信息处理速度变慢、注意力、言语、视空间执行能力及记忆力下降等，还可引起情感的改变、日常生活能力减退、步态障碍及尿失禁等症状［11］。国外一项以MRI 定量分析WML 和采用正电子发射断层显像术(PET)测量局部糖代谢的研究［12］结果提示，脑叶任何部位的WML 均可导致额叶局部糖代谢和执行功能下降。另外，国外有研究［13］显示较大范围WML 更易造成上述神经环路更广泛的损害，引起更多领域和更严重的认知功能损害。在该研究中作者发现轻度WML 病变命名、注意力、计算和抽象功能尚未受到影响;而中度病变则影响到注意力、计算、抽象领域，但未影响到命名;而重度病变影响到包括命名等全方面认知领域受损。

白质可分为脑室周围白质与皮质下深层白质。有学者［13-14］认为:与深部白质病变相比，室旁白质病变严重程度与认知功能的受损和下降速度关系更密切。该研究结果表明室旁白质病变组在计算、语言、抽象、延迟回忆和定向功能检测得分与深部病变组相比差异无统计学意义，但分值较低，这可能与样本量较小有关。该研究还发现深部白质病变的患者视空间和执行能力差于室旁病变患者，可能为深部白质病变以额叶多发，而额叶皮质下白质含有更多的通往额叶皮质的神经纤维，因此额叶WML 较其他部位WML 对额叶的皮质功能影响更大有关。

总之，该研究显示WML 患者可出现明显的认知功能损害，累及执行功能、语言、抽象、延迟回忆和定向功能等不同认知领域。早发现WML 患者认知功能障碍对早期干预、预防血管性痴呆具有积极意义。然而，由于该研究样本量小，其结论仍有待扩大样本量研究进一步证实。近年发展起来的磁共振弥散成像(diffusion tensor imaging，DTI)技术可无创地追踪脑白质纤维并检测到细微病变，可提高病变区解剖定位的精确性，在研究WML 所致认知障碍优于其他磁共振成像序列［15］。下一步作者计划对患者进行影像学和认知功能的随访研究，以探索WML患者认知功能障碍的演变特征。

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