PFNA治疗老年不稳定股骨转子间骨折并发症分析

李献 浙江省松阳县古市医院 松阳 323406

PFNA治疗老年不稳定股骨转子间骨折并发症分析

老年不稳定股骨转子间骨折 股骨近端防旋髓内钉 内固定 并发症

2007年1月—2011年10月笔者运用股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治疗老年不稳定股骨转子间骨折40例，其中8例术中、术后发生并发症，现对其原因进行回顾分析，报道如下。

1 临床资料

本组40例，男15例，女25例；年龄60～83岁，平均72.6岁；受伤原因：摔伤28例，车祸伤12例；骨折按Evans分型：II型6例，III型21例，IV型10例，V型3例；其中伴有内科合并症26例。

2 治疗方法

先完善术前相关检查，以确定有无内科合并症，如有相关内科疾病进行积极治疗，对手术的耐受性进行评估。采用持硬麻或全麻，行开放复位或半闭合复位PFNA内固定：患者仰卧于骨科手术牵引床，患肢内收10°、内旋15°在C臂机透视下骨折闭合复位，满意后消毒铺巾，在股骨大转子上方5㎝处作手术直切口，沿肌纤维方向钝性分开臀中肌及臀小肌，触及大粗隆顶点中央或稍外侧为进钉点，插入导针，扩髓，沿导针将PFNA主钉插入股骨髓腔内，操作困难时切开复位，在C臂机监测下调整主钉的深浅以便使螺旋刀片在合适的位置打入股骨颈，确定螺纹导针的位置良好（X线正位片在股骨头的中下1∕3，侧位片在股骨头颈的中间），测量所需的螺旋刀片长度，将选好的螺旋刀片处于解锁状态敲入，锁定刀片，最后依据瞄准器拧入远端固定螺钉，上好尾帽。活动患肢，检查固定牢固程度，彻底冲洗切口，放置引流管，逐层关闭切口。术后鼓励患者行髋膝伸屈功能锻炼，服用抗骨质疏松药物，定期X线检查。

3 结果

术中并发症：置钉困难2例，大粗隆劈裂1例，螺旋刀片位置不佳1例；术后并发症：螺钉切出股骨头1例，髋内翻2例，深静脉血栓形成1例。

4 讨论

老年不稳定股骨转子间骨折的治疗，现在多主张对有条件的股骨转子间骨折尽早行手术内固定治疗，以减少长期卧床带来的严重并发症。

股骨近端防旋髓内钉（PFNA）适用于治疗各种类型的股骨转子间骨折。但是，使用PFNA术中、术后也会出现一些并发症：①置钉困难：是指大粗隆顶点开口扩髓后PFNA主钉不易插入，早期由于缺乏经验，本组发生2例，发生率5%。遇大粗隆顶点开口偏差、髓腔偏小、股骨干过度前弓、患者偏胖等情况下容易发生。术前拍摄健侧股骨正侧位X线片，与患侧进行对比，了解髓腔的大小，股骨的形态是否有解剖异常，以便及时选择或更换内固定物，否则会发生置钉困难，甚至造成股骨干医源性骨折；手术开口时一般位于大粗隆顶点或稍偏外侧作为进针点，沿导针充分扩髓，一般要求近端髓腔扩髓至17mm［1］，置入后及时X线监测，进钉点有误时及时调整；体形偏胖者可适当扩大切口，有时可采用侧卧位以方便主钉打入。②大粗隆劈裂：近端扩髓不充分、进钉点有误和体位不当，或使用过强的暴力，强力推进主钉，容易使大粗隆后外侧区劈裂，骨折端重新移位，导致手术时间延长，出血增多，手术时应尽可能用手边转动边向前推插髓内钉进入髓腔，或安装打入器在手柄上，用锤子轻敲协助髓内钉进入，切不可盲目使用暴力。③螺旋刀片位置不佳：根据PFNA的设计原理，螺纹导针理想的位置应该是X线正位片位于股骨颈的中下半部分，侧位片位于股骨颈的中央，深度要求位于关节面下5～10mm，必须掌握好前倾角和颈干角，若有难度时可延长切口，显露骨折端直视下复位，调整主钉位置使导针位置满意，否则正确安装螺旋刀片有一定难度，造成位置不佳，因为它只能一次成功，不允许重复操作。④螺钉切出股骨头或髋内翻：尽管PFNA治疗老年不稳定股骨转子间骨折时，不要求小转子的复位固定，由于股骨颈内后侧骨质缺损，压应力难以通过股骨距转导，手术时螺旋刀片置入没有把握好前倾角和颈干角，如遇严重的骨质疏松患者，影响了螺旋刀片的锚合力，再加上患者负重过早，容易造成螺钉切出股骨头或髋内翻，导致手术失败。手术时准确操作，宁可多几次X线监测，只有导针位置正确，才能确保螺旋刀片的正确置入，术前应严格根据骨折的类型结合骨质疏松程度，选择长短合适的内固定物，对粗隆下骨折，可以使用加长型的PFNA主钉；对于高龄骨质疏松及不稳定型骨折患者，应持保守谨慎的态度，可采取先被动后主动，先床上锻炼后负重锻炼的常规练习方法［2］，而不必一味追求下床时间早；对一些高龄的严重骨质疏松患者，骨质量太差，身体状况不允许的患者不妨采用生物型加长柄人工股骨头置换［3］。⑤下肢深静脉血栓（DVT）形成：血管内皮损伤、血液成分改变和血流缓慢是DVT形成的三大因素。老年人手术本身是引起DVT的最危险因素，活动受限，卧床导致血流相对缓慢，遇全麻、手术时间延长，急性失血或隐性失血，禁食禁饮体液丢失等，血小板异常升高，血液黏度增高，容易导致DVT的发生；可行D-二聚体的检查，静脉造影，预防性使用低分子肝素类药物、阿斯匹林等，对已发生DVT，可予尿激酶抗凝、溶栓等治疗。

［1］徐松，张雄文，王建龙，等.PFNA治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（8）：721.

［2］范忠明，曹阳，伍瓒，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（2）：151.

［3］吕龙，牛啸博，张剑君，等.生物型加长柄关节置换治疗高龄股骨转子间骨折［J］.中华骨科杂志，2012，32（7）：637.

2012-12-04