经皮锁定钢板结合微创经皮钢板接骨术治疗胫骨远端骨折

贾兆松，徐金武，王红涛

胫骨远端由于局部软组织覆盖薄弱，且骨折多由高能量外伤引起，常伴有严重的局部软组织挫伤，血运破坏严重、稳定性差，传统切开复位内固定对骨折部位血供破坏大，容易导致骨折延迟愈合、伤口愈合不良等并发症。2008年3 月—2012 年7月，我们采用经皮锁定钢板（locking compression plate,LCP）结合微创经皮接骨板接骨术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）内固定治疗胫骨远端骨折23 例，获得满意效果。

1 临床资料

本组23 例，男18 例，女5 例；平均年龄35.6 岁（20～65岁）。左侧17例，右侧6例。交通伤12例，跌伤6 例，坠落伤2 例，砸伤3 例。其中闭合性骨折18例，开放性骨折5例(GustiloⅠ型4例，Ⅱ型1例)。根据AO/ASIF 分类，A 型16 例，B 型6 例，C 型1 例。合并腓骨骨折18 例。均为新鲜骨折。

2 治疗方法

测量健肢的长度及X 线片，选择长度适合的LCP。硬膜外麻醉，仰卧位，气囊带止血。在C型臂X线机监视下骨折手法复位，恢复下肢力线、长度及旋转畸形。合并腓骨骨折者，首先经小腿外侧切口将腓骨复位,并用重建钢板或腓骨远端解剖钢板内固定，起到支撑作用，维持患肢长度。自内踝最突出点向上作纵向切口长3～4 cm，显露胫骨远端内侧面。用骨膜剥离器沿胫骨内侧面向近端潜行剥离，在骨膜及皮下组织之间形成一隧道。C型臂X线机监视下骨折手法复位，注意矫正胫骨远端骨折向后成角，骨折端以点状复位钳经皮临时固定。确认骨折端复位满意，将钢板自内踝切口向近端插入，经钢板在两端用2枚克氏针经克氏针孔临时固定。证实骨折及钢板的位置良好，用另一块等长的LCP 钢板作为模板在皮外定出钉孔位置，钻孔、测深，拧入锁定螺钉。一般在骨折远近端各需3 枚以上的固定螺钉，放置的钢板尽量长，不必强求钢板完全帖附。术后患肢抬高,麻醉消失后在床上作膝踝关节的主动非负重屈、伸功能锻炼。肢体肿胀消退后扶拐下地非负重行走。约6～8 周有明显外骨痂生成后，开始逐渐负重行走。8～14 周骨折线模糊后逐渐弃拐行走。

3 结果

本组23 例均得到随访，时间3～24 个月，平均13.5 个月。全部骨性愈合, 临床平均愈合时间14周，无内固定物断裂现象。18例闭合性骨折没有出现骨折部位感染；5 例开放性骨折，4 例伤口一期愈合，1 例伤口出现皮缘坏死，经换药愈合。Johner-Wruhs标准优19例，良3例，中1例。

4 讨论

随着对生物力学研究的逐步深入。尽量减少对骨折部位血液供应以及骨本身的影响、尽可能保持骨折处生物学完整性的骨折治疗术受到人们的重视。因胫骨远端髓腔宽大，骨折线位置低，力臂较短,传统髓内钉对远端干骺端骨块的复位、固定及维持都比较困难，对力线的恢复不够，骨不愈合及畸形愈合的情况不少见。1997 年Krettek 等提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念，即MIPPO 技术。该技术与传统的绝对稳定固定技术不同，它强调“间接复位、生物学固定”的生物学内固定理念。MIPPO技术包括骨折远近端小切口,接骨板皮下或肌下插入，跨过骨折后螺钉固定骨折远近端而不暴露骨折端。骨折端血供的保存使骨折的愈合速度加快。MIPPO 技术适用于闭合性骨折，对Gustilo I、II 型的开放性骨折也适用,特别是皮肤条件不好、有结痂、不适合广泛切开手术的病例。LCP 与髓内钉、外固定架一样，作为一种弹性的内固定支架，不直接对骨膜血供加压，最大限度地减少了骨折部位的血肿及对骨折愈合的干扰，有利于骨折愈合。

MIPPO 技术的优越性：⑴无需广泛切开皮肤和皮下组织，有效地降低了伤口愈合不良的发生率。⑵间接复位和经皮插入钢板固定避免了骨膜剥离，减少了对骨折部位血供的破坏，良好的血供能增强骨折部位的抗感染能力。⑶减少了手术造成的骨缺失并且保留了成骨因子，降低了植骨需求。⑷胫骨骨折后，外侧软组织合页大多完整而内侧破坏，接骨板置于内侧维护了双侧张力的平衡，利于骨折断端的稳定[1]。⑸锁定结构改变了接骨板以摩擦力为基础的传统固定模式，使接骨板与骨面的压力降至最低，保护了骨膜和骨的血运，促进骨折愈合。

我们采用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折，减少了骨折端暴露的范围,保护了骨膜以及周围软组织血运，保护了局部骨折愈合的内环境，达到减少并发症、促进骨折愈合的目的。本组23 例均未植骨，全部骨性愈合。

MIPPO 技术结合LCP 操作要点：⑴术前术后做好和患者及家属的沟通工作，争取理解信任，避免医疗纠纷；⑵要注意软组织的情况，待软组织情况好转（如消肿，皮纹出现）后进行；⑶术前跟骨牵引必不可少，牵引有助于软组织恢复，同时可以复位，便于术中插入钢板，降低手术难度；⑷胫骨远端从踝关节逆行穿入钢板时，应注意保护大隐静脉，避免切口或剥离、拧入螺钉时损伤大隐静脉。⑸术中骨折的复位顺序，先纠正短缩畸形，再纠正成角畸形，最后纠正旋转畸形，纠正旋转畸形相对比较困难，必要时需要经皮插入克氏针协助撬拨复位，采用撬拨复位并未使骨块失去供血, 对骨折块较长和多段骨折患者宜选用该复位方法[2]。复位的标准：短缩畸形＜0.5 cm，成角畸形＜10°，旋转畸形＜15°，即功能复位标准[3]。⑹骨折固定“长跨度、低密度”原则，即钢板要足够长，对于胫骨远端粉碎骨折，钢板长度应为骨折总长度的2～3 倍[4]。骨折端两侧各有3 枚螺钉即可。⑺微创手术尤其是胫骨远端术后有发生筋膜间隙综合征的风险，术后一定要密切观察患肢末梢血运，以便及时发现及时采取应对措施。

胫骨远端粉碎骨折是临床治疗的难点，LCP 是一种生物学固定方法, 结合有限切口, 对胫骨远端粉碎性骨折有非常好的治疗效果。

[1] 胡喜春，黄长明.MIPPO 技术结合LCP 内固定治疗胫骨远端骨折[J]. 实用骨科杂志，2012,18（3）：211-212.

[2] 王心迎, 白海军, 吉旭彬,等. 小切口LCP内固定术治疗胫骨骨折48例疗效观察[J]. 山东医药，2010,50（14）：102.

[3] 高迪，贾斌，郑杰. 微创经皮解剖钢板治疗胫骨远端骨折的病例对照研究[J]. 中国骨伤，2012,25（3）：194-197.

[4] 刘百伟，李云峰,王晖,等. 应用微创锁定钢板技术治疗胫骨远端粉碎骨折[J]. 实用骨科杂志，2012,18（4）：376-378.