老年疗养员应警惕体位性低血压

徐亚斌

(北京军区北戴河疗养院，066100)

老年疗养员应警惕体位性低血压

徐亚斌

(北京军区北戴河疗养院，066100)

老年人；疗养员；体位性低血压

体位性低血压(orthostatic hypotension，OH)是个体从卧位或坐位变为站立位时心血管反射不能维持血压的一种现象。衰老、营养失调、药物及影响自主神经功能的疾病如糖尿病、原发或继发性自主神经疾病等都是OH发生的危险因素[1]。随着我国综合国力的加强，医疗卫生保健能力的提高，人们的平均寿命在不断延长，我国已逐渐进入老龄化社会，到疗养院疗养的老年人越来越多，对老年人常见病、多发病的防治已迫在眉睫，老年人OH就是常见病之一。流行病学资料显示，65岁以上老年人OH的发病率为15%～25%[2-3]。随年龄增长，大血管弹性纤维减少，交感神经反射增强，可使老年人血压升高。长期偏高的血压及老年人易合并糖尿病、脑卒中等多种疾病，不仅损害压力感受器的敏感度，还会影响血管和心室的顺应性，当体位突然发生变化或服降压药以后，在血压突然下降的同时，各组织器官缺血的危险性也大大增加。老年人常因体位突然改变出现低血压，如不及时处理常造成机体主要脏器缺血，诱发原发疾病，甚至危及生命[4]。

1 老年人体位性低血压的病因

1.1 年龄因素 随年龄增长老年人心血管系统退行性改变，压力感受器敏感性下降，包括心房容量感受器和颈动脉窦、主动脉弓压力感受器退行性病变，使舒张期顺应性减退。心室舒张早期充盈不足，体位改变导致心排出量减少，并且心率加快反应延迟，同时由于动脉硬化等因素导致动脉顺应性降低[5-7]。

1.2 疾病因素 长期患病体质衰弱的老年人，由于自主神经的调节反应不敏感，动脉反射性的代偿机制调节障碍，血管运动和心脏弹性纤维的减少，当由卧位变为直立位时，其特征为收缩压降低，脉搏增快，舒张压可正常或增高。老年人的神经体质(多巴胺、去甲肾上腺素)合成分解减少，也可引起神经反射减弱。有广泛的静脉曲张或血栓性静脉炎，使用硝酸酯类药物或有静脉回流功能障碍的老年人，主要是静脉丧失代偿机制，血液淤积在下肢，静脉回流减少，而致血压下降。肾性高血压、嗜铬细胞瘤、某些降压药敏感的老年人，其原因是周围血管扩张，心输出量减少，控制阻力和容量血管的交感反射迟钝而发生OH，这类患者常有代偿性的心动过速。患有糖尿病、帕金森病、脑血管疾病的老年人，主要由于主动脉弓、颈动脉窦的老化、硬化性改变，导致颈动脉窦主动脉弓压力感受器对血压波动反应不敏感，效应器对缩血管物质的反应受限，使小动脉反射性的收缩发生障碍所致[8]。

1.3 药物因素 某些药物可以导致OH，药物引起的OH在老年人并非少见。这些药物包括吩噻嗪类药物、抗精神病类药物、二环类抗抑郁药物及抗帕金森病的药，如单胺氧化酶抑制剂、左旋多巴、多巴胺受体激动剂等均可通过不同途径引起OH。老年人常用的药物如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂、硝酸酯类等均易诱发OH。长期应用降压药物可影响脑自动调节机制，其调节阈值增高，使得在体位改变血压暂时降低时，即使未降至低血压的范围，也会导致脑血流量减少而出现头晕等临床症状。临床中也可见高血压患者，卧位血压偏高，但立位血压明显偏低，甚至起床即晕厥的情况。所以对于高血压患者，尤其老年高血压患者，应注意选用不易诱发OH的降压药物[9-11]。

2 老年人体位性低血压的临床表现

老年人体位性低血压可有多种表现，病情轻者可有头晕、头痛、食欲不振、乏力、脸色苍白、消化不良、晕车船等症状；严重症状包括：直立性眩晕、四肢冷、心悸、呼吸困难、共济失调、发音含糊、昏厥。这些症状主要因血压下降，导致血液循环缓慢，远端毛细血管缺血，以致影响组织细胞氧气和营养的供应，二氧化碳及代谢废物的排泄，尤其是影响了大脑和心脏的血液供应。其主要危害包括：乏力、精神疲惫、心情压抑、忧郁、视力和听力下降，并可诱发或加重老年性痴呆。低血压可能导致脑梗死和心肌梗死。直立性低血压病情严重后，可出现每当患者变换体位时血压迅速下降，导致头晕、晕厥、昏厥、跌倒，骨折发生率大大增高，影响了患者生活质量，以致被迫卧床不起，给患者、家庭和社会带来严重问题[12-13]。

3 老年人体位性低血压的防治

3.1 预防 ①起床或变动体位时要缓慢小心，起床时先在床上坐几分钟，站立前先做准备动作，做些轻微的四肢活动，以适应各种体位的改变。②应鼓励老年疗养员多活动，适合老年疗养员的运动项目有：慢步行走、小步慢跑、太极拳、反复缓慢蹲起、腿交叉、弯腰等。在经过一段时间的锻炼后，可以增加一定量的下肢力量练习，比如采取“静立收缩腿部肌肉”的练习。方法是：手扶桌沿，挺直腰背站立，大小腿进行有节奏的肌肉收缩运动，每组10次，或根据体力选择次数。这有利于通过下肢肌肉的有力收缩，加强血液回心速度，从而改善低血压现象。如果站立时有头晕现象，也可以卧位进行，逐渐过渡到能站立完成。老年疗养员要保证充足的睡眠时间，避免劳累和长时间站立，预防并积极治疗静脉曲张和血栓性静脉炎等疾病，给予充足的营养，促进新陈代谢[14]。③适当调整饮食及服药时间，合理饮食，如晚餐宜给予干食，避免过饱，利尿剂尽量不在睡前服用，以免夜间起床发生意外。④使用某些降压药，如硝普钠、酚妥拉明等，应向患者说明注意事项，胍乙啶可根据立位血压调节剂量。此外，噻嗪类、三环类抗抑郁药、抗焦虑药也有引起直立性低血压的可能，要严密观察，加以防范[15]。⑤洗澡水温不宜过高，时间不应过长；酷暑时减少外出及大量出汗。⑥睡眠时抬高床头10°～20°，对易发生体位性低血压者，给予高枕卧位。⑦老年疗养员参观游览行走时间和距离不要过长，日光浴和沙滩浴尽量选择光照温和的时间段，并且时间最好控制在半小时以内。

3.2 治疗

3.2.1 非药物治疗 祛除可能的致病因素，对于药物、相关疾病导致的OH，更换、停用相应的药物，治疗原发病。同时对患者进行健康教育，改变生活方式，采取保健预防措施，避免OH发生。穿弹性长袜及腹部加绷带；进行物理对抗动作。夏天适当增加液体摄入或高盐饮食。

3.2.2 药物治疗 非药物治疗效果不佳时可选择药物治疗，药物治疗OH的目的是改善症状，可应用的药物包括以下几类。①血管收缩剂：米多君、麻黄素、伪麻黄碱等。该类药物为直接或间接的α1肾上腺素能受体激动剂，使突触前神经原释放去甲肾上腺素，其中米多君为获美国FDA批准治疗OH的唯一药物。②盐皮质激素：如氢化可的松，通过促进远端肾小管钠的吸收，有可能增强血管对循环内儿茶酚胺的敏感性。③前列腺素合成酶抑制剂：如吲哚美辛，该类药物可能的治疗机制在于降低前列腺素介导的血管扩张作用；减少内源性前列腺素，增加钠的重吸收，导致体内钠潴留，改变血管壁的张力；直接提高交感神经的活性。国内陈炜等曾报道用肠溶吲哚美辛治疗低血压，但该药不良反应较大，故近年来临床已较少用于OH治疗。④造血前期药物。如红细胞生成素，可增加红细胞数量，增加有效循环血容量，有可能对血管壁有直接或间接作用。⑤胆碱酯酶抑制剂：如溴吡斯的明，通过增加交感神经节的传出冲动，升高站立位血压，同时对卧位血压影响较小。除胆碱酯酶抑制剂外，以上几类药物的不良反应均有卧位高血压，因而有些药物在卧位前4 h不可服用，限制了这些药物的临床应用。治疗OH的理想药物应该是选择性增加立位时交感神经的传出冲动，而不升高卧位血压。Singer等通过对15例神经源性OH给予溴吡斯的明治疗，发现该药对神经源性OH有明显的治疗作用，可以改善直立时的症状。对卧位血压影响不大，适用于伴有卧位高血压的患者。其他的药物还有环氧合酶抑制剂、β肾上腺素能受体阻断剂、多巴胺受体阻断剂等[11][13][16-20]。

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