手术切除皮损后注射得宝松治疗瘢痕疙瘩

张桂福(济南军区青岛第一疗养院，266071)

手术切除皮损后注射得宝松治疗瘢痕疙瘩

张桂福(济南军区青岛第一疗养院，266071)

目的 观察术后注射得宝松(复方倍他米松注射液)治疗瘢痕疙瘩的疗效。方法 对89例复发性瘢痕疙瘩患者采用手术切除皮损，术后周边皮肤注射得宝松治疗，1次/月，共3～5次，术后3、6、12、18、24个月随访，观察症状、体征，至少随访2年。结果 显效73例，占82.0%；有效11例，占12.4%；无效5例，占5.6%；总有效率94.4%。结论 术后注射得宝松治疗瘢痕疙瘩效果明显，是治疗瘢痕疙瘩的有效方法。

瘢痕疙瘩；手术切除；得宝松

我院2005—2011年采用手术切除的方法治疗瘢痕疙瘩89例，术后注射得宝松治疗，取得满意效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者89例，男51例，女38例；年龄15～45岁，平均年龄23岁。瘢痕分布：四肢19例，前胸部49例，肩背部21例。瘢痕疙瘩大小：1.2 cm×1.8 cm～1.6 cm×4.5 cm。厚度均＞2 mm。形状不一，分别为半球状、斑块状、带状、条索状等。

1.2 诊断标准 皮肤瘢痕损害超过原有损害范围，并向周围正常皮肤侵犯，瘢痕病程超过1年仍无自发消退征象，术后复发者，呈现出其中任何一个特征或以上者皆可诊断为瘢痕疙瘩[1]。由于光镜下瘢痕疙瘩往往与增生性瘢痕难以鉴别，因此，瘢痕疙瘩的诊断仍以临床形态学诊断为主[2]。

1.3 方法

1.3.1 手术治疗 2%利多卡因与注射用水1∶1稀释后，由瘢痕长轴两端皮肤注入，呈菱形分别注射到瘢痕两侧及基底部，充分麻醉后，沿瘢痕长轴作梭形切口，注意手术刀要垂直于皮肤表面，切开皮肤、皮下组织，将瘢痕疙瘩完整切除，压迫止血。应用可吸收线减张缝合皮下组织，必须达到皮肤无张力缝合。用小针细线皮内缝合，关闭皮肤。术后7 d拆线，四肢近关节处10～14 d拆线。

1.3.2 得宝松的应用 得宝松1 mL术中沿切缘平行于皮面注入到真皮内0.5 cm范围内，可分点注入，以皮肤略为苍白为度，术后1个月，得宝松1 mL＋2%利多卡因1 mL，切缘旁开0.5 cm处，每侧选择4～6个点注入药液，形成类似于皮试的皮丘，各皮丘可以相连。1次/月，共3～5次，每次注入得宝松不超过1 mL。

1.3.3 随访观察 所有患者术后3、6、12、18、24个月必须门诊随访，观察伤口愈合情况和瘢痕生长发展等相关症状体征。

1.4 疗效评价标准[3]显效：皮损消退＞70%，基本软化变平，自觉症状消失，随访两年未复发；有效：皮损消退30%～70%，自觉症状明显减轻，随访两年无明显加重；无效：皮损消退＜30%，自觉症状无明显减轻。

2 结果

所有手术均无感染，切口Ⅰ期愈合。因使用得宝松剂量小，用药间隔时间较长，没有出现皮肤萎缩，脱色，毛细血管扩张，皮肤溃疡等副作用。随访两年后，根据疗效评价标准。显效73例，占82.0%；有效11例，占12.4%；无效5例，占5.6%；总有效率94.4%。

3 讨论

瘢痕疙瘩是皮损在修复过程中受多种因素影响形成的一种过度增生的异常瘢痕组织。伤口局部成纤维细胞过度增生和胶原过度分泌。其特点是具有强大的增生力，范围超过原有的病变位置，向附近正常皮肤浸润，其发病机制尚不明确，认为与遗传、免疫、外伤、手术、感染等因素有关[4-5]。因此，如何控制成纤维细胞过度增生和胶原的过度分泌，抑制瘢痕疙瘩的过度增生，提高治愈率，降低复发率是摆在我们面前的一项重要课题。

瘢痕疙瘩的治疗目前主要采用综合治疗，临床多采用手术加放射的治疗措施，但受设备条件的限制，无条件进行放射治疗，我们选择手术加皮内注射皮质激素的方法，总有效率也达到94.4%。

瘢痕疙瘩的形成与感染，异物反应，皮肤局部张力等有密切关系[5]。手术切除瘢痕疙瘩的原则是伤口减张，无创操作，预防感染。手术的目的在于缩小瘢痕范围，使其方向与Longer张力线方向一致，减小局部张力[6]。我们观察到术后瘢痕往往由针眼处最先形成，考虑是由异物刺激及此处皮肤张力大引起。因此，我们采用减张皮内缝合，尽量减少对皮肤的损伤，取得了满意效果。

皮质类固醇类药物是目前治疗瘢痕疙瘩效果最确切的药物之一。其作用机制：①抑制成纤维胶原蛋白的合成。②使成纤维细胞发生退行变化，减少胶原纤维的合成。③线粒体空泡化，抑制成纤维细胞的增生。④损害内皮细胞，减少瘢痕血供，使PaO2下降有助于螺旋状胶原的重新排列。鲍卫汉等[7]进一步阐明，激素通过抑制PDGF基因表达而抑制瘢痕纤维细胞在体内增生，并通过抑制转录前胶原基因表达，从而抑制瘢痕组织成纤维细胞的Ⅰ型和Ⅲ型胶原合成，引起瘢痕组织中C-myc基因表达增高，而诱导成纤维细胞的凋亡。我们所选用皮质类固醇类药物得宝松，它是一种复方制剂，每1 mL含有二丙酸倍他米松5 mg和倍他米松磷酸钠2 mg。其中倍他米松磷酸钠是高溶解性，注射后被很快吸收而迅速起效，而微溶性的二丙酸倍他米松可储存起来被缓慢释放，维持更长时间的作用。

手术切除瘢痕疙瘩，最大程度地减少了瘢痕组织量，注射得宝松的药量明显减少[8]，使应用激素的副作用降到最低，而且术后新的瘢痕组织质地柔软，注射药物也变得相对容易。杨明霞等[9]采用术后即刻注射得宝松，并未出现创口延迟愈合的现象，提示术后即刻注射激素不影响创面愈合，而且即刻注射可最大限度的抑制炎症反应，控制促进瘢痕形成的生长因子分泌。鲍卫汉等在对同一瘢痕疙瘩不同部位形态学研究中[10]阐述了病损的发展过程，指出瘢痕有浸润周边正常皮肤的特点，而且周边皮肤中成纤维细胞最为活跃，因此我们首先选择瘢痕最活跃的部位周边注射得宝松。

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