肺结核合并糖尿病患者临床及影像特点分析

齐 齐 金 春 花海波 杭州市红十字会医院结核科 杭州310003

米芋枚 浙江大学医学院附属儿童医院

糖尿病患者是结核病的易感者。众多的临床观察结果显示糖尿病患者中结核病的患病率比非糖尿病患者高2～4 倍，甚至3～6 倍，糖尿病控制不良者的结核病发病率较控制良好者高3 倍。而活动性结核病作为感染因素又可加重糖尿病，诱发糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒等[1]。笔者对肺结核合并糖尿病患者肺结核病灶的部位、形态、分布等进行统计分析，总结相关临床及影像学特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 杭州市红十字会医院2011年6月—2012年10月收治肺结核合并2 型糖尿病患者106例，男82例，女24例；年龄28～84岁，≥60岁36例，＜60岁70例；其中45～59岁52例；106例肺结核患者中继发性肺结核100例，血行播散性肺结核6例；初治患者76例，复治患者30例；菌阳患者68例，菌阴患者38例，痰菌阳性率64.2%；糖尿病史长于肺结核病史72例（67.9%），两病同时发现28例（26.4%），肺结核病史长于糖尿病史6例（5.7%）；既往未使用胰岛素控制血糖78例，使用胰岛素控制血糖26例；入院时空腹血糖＜11.1mmol/L 68例，空腹血糖≥11.1mmol/L 38例。106例入院时糖化血红蛋白均高于正常值（糖化血红蛋白正常值＜6.5%）。

1.2 诊断标准 2 型糖尿病诊断依据参照2010年ADA 糖尿病诊断标准：肺结核诊断依据中华医学会2005年版《临床诊疗指南结核病分册》中肺结核诊断标准。

1.3 研究方法 记录患者入院时空腹血糖、糖化血红蛋白、痰细菌学、胸部CT 等检查结果。通过对上述指标的分析总结肺结核合并糖尿病的临床及影像学特点。

2 结果

2.1 病灶范围 106例肺结核合并糖尿病患者胸部CT 显示肺部病灶广泛，以3～4个肺野者居多，可累及多个肺段，且多为相邻肺段。以上叶尖后段、下叶背段为好发部位，也见于其他不典型部位，如上叶前段、中叶、下叶基底段。106例中≤2个肺野40例（37.7%），～4个肺野44例（41.5%），～6个肺野22例（20.8%），～12个肺野18例（17.0%），～18个肺野8例（7.5%）。

2.2 病灶形态 肺结核合并糖尿病患者肺部病灶形态除具有渗出、增殖、干酪样变等一般特点外，大片实变、空洞为其突出表现，且空洞多为巨大空洞。106例中实变病灶58例（54.7%），空洞66例（62.3%），干酷样变32例（30.2%），渗出44例（41.5%）。

3 讨论

本组肺结核合并糖尿病患者以中老年人群居多，男性多于女性（男女之比为7:1），与文献报道一致[2]。该类患者胸部CT 具有病灶广泛、部位不典型特点，病灶形态常以干酪渗出为主，大片融合病变及实变较多见，易融合、液化形成空洞。病灶部位除好发于常见部位如上叶尖、后段，下叶背段外，亦可见于非典型部位，如中叶、下叶基底段[3]。病变可不按肺段分布，表现为病变累及多个相邻肺段。从细菌学角度来看，该类患者痰菌阳性率较高，本组痰菌阳性者占64.2%。106例患者中有6例诊断血行播散性肺结核，同时伴有结核性脑膜炎，属重症结核范畴，其空腹血糖均高于16.68mmol/L（300mg/dL），说明该类患者血糖控制不良对结核的发病率及严重程度均有一定关联。

本组糖尿病与肺结核并发的顺序以糖尿病先于肺结核者占67.9%，26.4%为同时发现，5.7%肺结核先于糖尿病，与相关报道相似[4]。糖尿病患者容易并发肺结核，特别是血糖未控制的2 型糖尿病患者血清白蛋白较低，处于免疫功能低下状态，易遭受各种感染[5]。糖尿病易于并发结核病的可能机制[6]：①糖代谢紊乱：慢性高血糖可降低白细胞吞噬能力、刺激白细胞的吞吐作用，组织内含糖量高为结核分枝杆菌的生长提供重要碳源。②脂肪代谢紊乱：糖尿病患者常伴有高脂血症，导致甘油蓄积，为结核分枝杆菌繁殖生长提供重要碳源。③蛋白质代谢紊乱：蛋白质代谢紊乱可引起低蛋白血症、营养不良而降低机体防御功能。④机体免疫功能低下：糖尿病并发结核病患者T 淋巴细胞数低于正常人，且淋巴细胞转化功能降低，自然杀伤细胞活性明显降低。⑤糖尿病患者肺泡上皮细胞增厚，肺毛细血管基底膜增厚、肺弹性下降影响肺功能，而糖化血红蛋白增加，导致血红蛋白氧离曲线左移，不利于氧的释放，从而出现低氧血症，促进糖皮质激素分泌增加，导致血糖增高，直接或间接有利于细菌生长。

106例患者中大部分未使用胰岛素控制血糖，且糖化血红蛋白值均高于正常，至少说明近3个月来患者血糖控制情况欠佳，由于糖尿病对肺结核的影响大于肺结核对糖尿病的影响。因此，在治疗中首先要积极控制好糖尿病，肺结核治疗的预后很大程度上取决于糖尿病控制程度和稳定情况。为了更好地控制血糖，肺结核合并糖尿病患者一般首选胰岛素。空腹血糖控制在8.3mmol/L 以下，餐后血糖控制在11.1mmol/L 以下较为理想[6]。

［1］马屿，朱莉贞，潘毓萱.结核病［M］.北京：人民卫生出版社，2006：411.

［2］杨晓春.肺结核合并糖尿病与单纯性肺结核临床疗效对比研究［J］.临床肺科杂志，2005，10（4）：435.

［3］刘德玉，王朝修.糖尿病肺结核的CT 表现［J］.中国当代医药，2011，18（6）：82-85.

［4］阮芳.肺结核与糖尿病52例［J］.临床肺科杂志，2003，8（6）：564-565.

［5］承解静，姚生华，黄瑞银，等.糖尿病合并感染患者免疫功能改变的临床观察［J］.中华内分泌代谢杂志，2000，16（3）：191.

［6］唐神结，高文.临床结核病学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：653-660.