耐药肺结核的中医辨证思路*

孙 钧，柴玲霞，杨树声，王 莉，白晓兰，马丽君

(定西市人民医院，甘肃定西743000)

耐药肺结核病包括耐单药、耐多药(MDR-TB)、广泛耐药(XDR-TB)等。耐药性结核主要因患者未进行规范治疗，或对现有化疗药物的副作用不能耐受而中断治疗，导致治疗不彻底，结核杆菌对药物产生耐药，给社会和家庭带来了沉重负担。寻求中医药及中西医结合的治疗方法已刻不容缓。本院正在承担一项有关耐药肺结核的中医药科研项目，现就中医辨治思路论述如下。

1 耐药肺结核的基本现状

2011年10月11 日，WHO发布了《2011年全球结核病控制报告》［1］，根据全球198个国家的数据，全球2010年新发结核病880万例，死亡145万例，其中中国和印度占40%，非洲占24%。多重耐药结核病29万例，仅有不足5%接受了检测，16%接受了治疗。我国结核病疫情居高不下，尤其XDR-TB和MDR-TB，2008年病例数量比1999年增加了10倍多，XDR占总结核病例的25.6%(近年还在升高)［2］。我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病耐药情况十分突出，现有结核病患者500万，占全球1/4，其中传染性结核患者达200万，每年死于结核病13万例，耐药率高达46%［3］。耐药肺结核，特别是MDR和XDR的治疗非常困难，靠获得药敏结果后调整用药方案，XDR-TB尚无推荐的化疗方案［3］。

2 耐药肺结核的临床特点

耐药肺结核必须有痰结核菌药敏试验阳性结果才能确诊，但目前我国能开展结核菌药敏试验的医疗机构很少，因此，依靠病史、临床症状、体征、影像学及痰菌检查仍是判定耐药肺结核的主要手段。一般情况下，如遇反复多次不正规抗结核治疗者、或3个月以上的严格正规抗结核治疗者，咳嗽、发热等症状持续不缓解，动态胸片或CT示病灶明显扩大加重，除外感染等因素后应高度怀疑耐药肺结核［4］。目前，国内外尚没有临床诊断标准，笔者认为，耐药肺结核最明显的临床特点是:复治肺结核有明确的不正规治疗史，病情复发加重，经正规抗痨治疗20周以上仍然排菌或病情进展者，或初治的肺结核经正规抗痨治疗12周以上仍然排菌或病情进展者，伴有空洞、肺纤维化、肺实变，甚至肺叶毁损。同时，多合并有其他细菌感染及肺外结核，如霉菌性肺炎、渗出性胸膜炎、心包炎、腹膜炎、骨结核、盆腔结核等。虽然肺结核的临床症状均是非特异性的，但大多耐药患者都有咳痰、咯血、发热、盗汗、胸痛等临床表现，尤其以长期咳嗽、消瘦、乏力、劳力性气喘、呼吸困难、丧失劳力为主要表现。耐药结核病情进展的临床特点为对现有抗痨药物无效，咳嗽、呼吸困难等肺部症状得不到控制或进行性加重，影像学动态观察显示肺部浸润病灶不断扩散，囊腔积液呈增多现象，并发症得不到控制，痰菌持续阳性。耐药肺结核除了具有一般肺结核的渗出、增殖、液化、结节等肺组织的病理特征外，常有肺空洞改变，或肺大泡形成。有学者报道，空洞占50%以上［5］，空洞可单发也可多发，这具有非常重要的临床诊断意义;其次，肺纤维化、肺硬变及肺毁损是晚期患者的主要病理改变。

3 耐药肺结核的中医病机

中医学对肺结核的认识历史悠久，古籍中有尸疰、痨疰、虫疰、毒疰、传尸等称谓。由于劳损在肺，故称肺痨［6］。其病因病机为外感瘵虫伤肺、内伤脏器虚弱，病理性质为阴虚［6］。耐药肺结核的病机与肺结核基础是相同的，但病理变化不尽一致，笔者认为:耐药肺结核有毒、燥、痰、瘀4大特点。结核杆菌的感染属中医学六淫致病的范畴，疫毒长期寄生导致肺组织的损伤而出现发热、痰血等症状，而且具有传染性，因此，又符合中医疫毒、温毒的特征。“毒”作为温病病因的记载最早见于《素问·刺法论》，认为“避其毒气”可令五疫不相染易。《外台秘要》引《小品方》曰:“天行瘟疫是毒病之气。”中医学认为:邪气的聚集、偏亢即为毒邪［7］。从温病之毒邪认识结核病，探讨难治性肺结核的病因病机是一种全新的观念改变。中医学传统对痨病的认识多强调脏腑的调理，诸如月华丸、保真汤、百合固金汤等治痨代表方，都是补益之药方，攻毒力微或者没有新进展，即重扶正而轻攻毒，因此不能有效防治其病。自现代医学发明了异烟肼、链霉素、利福平等杀菌药以来，基本控制了其传播。目前，由于不规范用药等因素造成耐药结核菌的蔓延，亦说明其疫毒的增强。结核杆菌感染机体所表现出的烦热或潮热、盗汗、消瘦、咳嗽，以及肺纤维、空洞等病理改变，皆与中医学“燥热”“温燥”相吻合。中医学认为:燥热病邪致病多以肺脏为主，因为燥金之气内应于肺，其邪侵袭机体多从口鼻上受犯于肺经;其次易致津液干燥，病变过程尤多肺胃阴伤［8］，故肺痨的最终病理性质主要为阴虚。同时，痨之毒邪袭肺，肺失宣降，肺津可凝聚成痰，故痰作为肺脏疾患的病理产物和主要症状，基本上贯穿于肺结核的整个病程，临床也是从痰检查中发现病菌的。痰既是病邪作用下的产物，又可成为新的病邪与原邪互结，损害气道、肺组织而成为本病的主要特点之一。再则，邪毒、燥热与痰相结或互为因果，肺气宣降功能失调，心肺、脾肺等脏腑气血功能紊乱，加之久病入络，经络瘀阻，导致气滞血瘀病机形成。肺纤维化、肺空洞、肺大泡、肺支气管扩张、肺叶肺段毁损等并发症，以及痰中带血、咯血等症状，均系肺络瘀阻损伤的表现。

4 耐药肺结核的辨治原则

辨证论治是中医的精髓，治疗耐药肺结核是一项新课题，必须依据其病机特点确立相应的治则，才能有新进展。笔者认为:在扶正祛邪的总原则下，需要突出清解攻毒、润燥软坚和活络祛瘀之法。扶正祛邪，即通过调节机体免疫功能，增强清除病菌的效果，诸如沙棘果、黄精等药品。清解攻毒是针对结核之邪毒的直接方法。由于结核之邪毒具有燥热之特点，易伤阴损络，故还必须在清解攻毒的同时，给予润燥软坚和活络祛瘀，方可达到标本兼顾、防治结合的目的。在此原则下探讨对结核菌具有直接杀灭作用的中草药是战胜耐药结核病的当务之急，然而中医的疗效可能体现在通过对机体气血阴阳的调节之上，阴阳平衡，精神乃治，因此，研究复方中药比单方更显重要，但亦更为棘手。长期的临床实践经验表明:诸如黄芩、桑白皮、百部、贝母等清解之品，具有一定的抑制或杀灭结核杆菌的作用，但作用还远远不够，因此，探讨狼毒、甘遂、马兜铃、野蜂房、侧柏叶等攻毒之品的协同作用十分必要。另外，辨证的佐用白芍、阿胶、鳖甲、穿山甲、龙骨、牡蛎等护阴润燥、软坚散结之品，以及丹参、桃仁、土鳖虫、地龙等活络祛瘀之品，无疑对修复肺组织的损害和预防并发症起到治本之效。

5 小结

耐药肺结核病是当今世界性医学难题，本文就本病的现状、特征、病机、辨证思路进行了阐述。目前的诊断主要依靠询问病史、抗痨用药史、临床表现、实验室和影像学特点来综合判断。中医在对肺结核病的认识和治疗上积累了一定的经验。近年来，针对耐药问题，中医学、中药药理学的研究明显增多，但大多是体外实验结果，而且针对耐药结核菌尚无更多研究进展。本文提出的耐药肺结核病具有毒、燥、痰、瘀4大病机特点，应在扶正祛邪的总原则下，需要突出清解攻毒、润燥软坚和活络祛瘀的观点，突破了中医学对肺痨传统的认识。客观地讲，要攻克耐药结核病，还必须中西医结合，发掘中医药的协同作用。

［1］2011年全球结核病控制报告［EB/OL］.(2012-04-05)http://www.cdc.zj.cn/bornwcms/Html/cdc_rd_ptxw/2012-04-05/8aac82f535b4b38201367fac266d09b8.html.

［2］张玲霞，王永怡，王姝，等.聚焦当今传染病［J］.传染病信息，2012，25(1):2-3.

［3］陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:592-593.

［4］王陇德.结核病防治［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2004:189:301.

［5］Woodring J H，Vandiviere HM，Fried AM，et al.Update:the radiographic features of pulmonary tuberculosis［J］.AJR，1986，146:497-506.

［6］张伯臾.中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1987:76.

［7］杨进.温病学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:36.

［8］孟澍江.温病学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:12.