VAP的相关因素及预防措施

龙志美

（重庆市西郊医院外二科，重庆 400050）

VAP的相关因素及预防措施

龙志美

（重庆市西郊医院外二科，重庆 400050）

呼吸机相关性肺炎；相关因素；预防；措施

P（Ventilator associated pneumonia）即呼吸机相关性肺炎，指患者接受机械通气治疗后由感染性因素造成的肺实质炎症，为接受机械通气患者最常见的医院感染，VAP使患者接受机械通气治疗及住院时间延长，经济负担加重，护理工作量加大。

1 发病率

国外报道：VAP发病率为9%～70%，病死率20%～71%，国内报道：VAP发病率为18%～60%，病死率30%～50%，建立人工气道者，3d内达8.3%，每延长1d可增加1%～3%，2周达33%～46%。

2 分 类

①早发性VAP（机械通气时间＜4d）：多与口咽部定植菌误吸和气管插管时这些细菌引入下呼吸道有关，多为抗生素敏感的，常引起社区获得性肺炎的病原体感染。②迟发性VAP（机械通气时间＞4d）：多与咽部或胃、十二指肠定植菌的吸入有关，且多为抗生素耐药的医院获得性病原体感染。

3 原因分析

3.1 细菌定植

①口咽部细菌定植：30%～40%普通患者入院后48h即有GNB定植，而危重者达70%～75%，这与口腔pH值多为酸性易于细菌生长有关。②胃内细菌定植：下呼吸道GNB20%～40%源于胃（正常pH1.5～2.0）当pH＜4，肺炎率发生14%，当pH＞4，59%患者胃内GNB丛生，70%发展为肺炎（H2受体阻滞剂应用、肠内营养致胃容量过多）。

3.2 定植菌的反流和误吸

误吸是VAP病原体感染的主要途经：①食管括约肌功能缺失致胃内容物及定植菌反流和吸入：胃管影响食管下段括约肌的关闭；细菌经胃管壁逆行；气管插管可抑制吞咽活动，气囊的压迫，可削弱食管对反流的胃内容物的清除功能；镇静剂的应用使咽部感觉迟钝。②胃容量和压力升高，食管下段括约肌静息张力轻度下降的患者，当胃内容物＞140mL即可引起反流。③卧位：长时间保持水平卧位是高危因素。④气管导管气囊上分泌物聚集及渗漏。⑤气管导管表面细菌生物被膜（BF）的脱落，导致VAP反复发作和难治。

3.3 防御机能异常

①机械屏障功能损伤：肺顺应性差、呼吸机参数设置不当等，导致气道非特异性免疫功能降低。②吞咽防御机能缺失：IgA是黏膜表面抗病毒和细菌的一道防线，发生VAP的患者sIgA值下降。

4 预防措施

4.1 非药物性预防

4.4.1 一般预防措施

①定期进行医院感染与微生物学监测。②预防接触传播性医院感染：手部卫生：a.常规洗手/乙醇化的手消毒剂；b.直接接触患者时配戴一次性检查手套（患者的皮肤及ICU的环境，可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源如：耐万古霉素的肠球菌）

4.4.2 预防呼吸机及相关装置引起的感染

①呼吸机管道：1～2次/周或污染的情况下更换，及时清除冷凝水，及时消毒小容量药用雾化器及湿化。②湿化：人工鼻（普通人工鼻、新型细菌/病毒过滤膜型人工鼻），蒸气加温湿化器，雾化，注意：不提倡将气道冲洗作为常规操。③吸引装置：闭式吸引优于开放式吸引：呼吸机断开丢失的肺容量远远高于吸痰负压抽吸的作用 吸痰时间（＜10s）：对潮气量损耗较小高负压抽吸（＞20kPa），长时间（＞20s）：易致肺不张，应膨肺最佳负压：10.64～15.96kPa优点：保持通气条件相对稳定，避免肺泡发生“二次萎陷”，预防带有细菌的飞沫向空气中传播2）吸痰时严格无菌操作，待气管如血管

4.2 防止感染性分泌物误吸

4.2.1 预防气管导管引起的相关误吸

①气囊上滞留分泌物吸引：a.使用背侧附加吸引腔的气管导管装置： 吸引腔开口于气囊顶部，可吸引滞留在气囊上部的分泌物，尤其是前2周，可明显降低流感嗜血杆菌和革兰氏阳性球菌的相关感染。b.拔除/移动气管导管时，吸净口、鼻腔分泌物。c.保持气囊压力合适，定时监测气囊压力高容量低压气囊：发生误吸15%，不主张定时放气，原因：毛细血管灌注压30～32cmH2O，气囊压力应维持25cmH2O/18.5mmHg以下，Riester测压计监测6-8.5号气管导管气囊充盈时，压力为14～22.5mmHg（19～30cmH2O），基本充气量9～12mL。气囊最适充气量：基本充气量+2～3mL即注射器活塞自动回弹停止。低容量高压气囊：发生误吸80%，每4～6h定时放气，5分钟/次。②及早撤机，避免重复插管。③正确选择和使用无创机械通气： 如果必须用呼吸机，建议使用经口插管而不是经鼻插管，鼻窦炎是VAP的危险因素之一，若鼻插管＞48h，可吸入鼻窦的炎性分泌物。

4.2.2 预防肠内营养相关吸入

①幽门后管饲。②酸化或间歇、少量灌注营养液。③评估胃内残余及腹部肠鸣音。

4.2.3 体位管理

①床头抬高30°～45°。②翻身、体位引流：震荡转动床。

4.3 减少口咽部细菌移位定植加强口腔护理，常规口腔分泌物培养

4.3.1 方法选择

①选择性消化道去污染（selective digestive decontamination，SDD）：局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病菌。②选择性口咽去污染（selective oropharyngeal decontamination，SOD）：口咽清洗及局部口咽用药，优点：减少细菌定植，使VAP的发病率降低缺点：易致细菌的耐药。③口腔擦洗和口腔冲洗，口腔擦洗能有效地去除牙菌斑，难以擦洗的部位行口腔冲洗（一人冲，一人吸）。④口鼻咽腔冲洗+气囊上方分泌物吸引，抬高床头30°角，头偏向一侧，自口腔注入NS 3～5mL，停留2～3s，从另一嘴角吸出→鼻腔冲洗（同口腔冲洗）→通过气管插管背侧开口于气囊上方的引流管，吸出分泌物，之后再注入NS冲洗。

4.3.2 频次

口腔湿润：2～4次/h，减轻黏膜干燥，口腔护理：＞3次/天口腔擦洗：1 次/日（用儿童牙刷）。

4.3.3 护理药液

①0.02%洗必泰。②1%聚维酮碘（PVP-1）溶液。③三联液（NS100mL + 二性霉素B50万U+多粘菌素E50万U+妥布霉素8万U）：取5mL，口咽雾化，用于气管切开的患者预防口腔感染。④NS冲洗，刮洗+口灵涂擦：预防口臭、口腔炎症。⑤双氧水：痰为脓血性、痰痂。⑥碳酸氢钠：真菌感染（痰培养）、呕吐物多，酸臭味浓、pH低。⑦醋酸：绿脓杆菌（痰培养）。

4.4 清除下呼吸道分泌物

4.4.1 体位引流

①根据患者的情况采取各种形式的体位，每2～3h更换，同时给予膨肺、叩背。②X线片制定体位。③体位引流介入雾化吸入，能提。

4.4.2 肺部扣打和震荡

频率＞200次/分，10～20分钟/次，2次/日，同时给予叹息通气。

4.4.3 膨肺

潮气量控制在20～30mL/Kg，压力控制在35～45cmH2O，皮囊送气后屏气0.5～1s。 呼气时让皮囊以较快的速度放开，使肺内部与外部之间产生一个压力差，利于气道分泌物向外排出。

4.4.4 吸痰

在临床上，我们通过以上的原因分析，从而采取相应的一系列的预防措施，对接受机械通气治疗的患者可以大大的降低VAP的发病率。

R563.1

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：1671-8194（2013）08-0382-02