手法复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折

张永科

四川省巴中市南江县大河中心卫生院，四川 南江 636661

手法复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折

张永科

四川省巴中市南江县大河中心卫生院，四川 南江 636661

目的：观察牵引、端提手法复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折的疗效。方法：助手向后牵拉双肩，用尖嘴持骨器钳夹远骨折段，行牵引、端提手法复位，向远骨折段逆行穿针，再顺行穿入近骨折段，使锁骨骨折达到准确的复位与固定。结果 取得了骨折解剖或近解剖复位，治愈率达100%。结论：牵引、端提手法复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折，能达到骨折的解剖或近解剖复位、固定稳固；减少骨折周围软组织损伤保护骨的血液供应，故骨折愈合快；这样有利于早期行肩关节功能锻炼，故肩关节功能恢复快，无手术疤痕，患者易接受。

锁骨骨折；端提；手法复位；逆行穿针；内固定

锁骨骨折是骨伤科临床常见病、多发病，约占全身骨折的6%［1］。目前的治疗方法主要有手法复位外固定与切开复位钢板螺钉内固定，笔者自2010年5月至2013年5月在治疗锁骨骨折时为取得标准的疗效，大胆实施牵引、端提手法复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折106例，取得了满意的疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照人民卫生出版社出版谢立信主编 《诊疗常规》（1997年第二版）锁骨骨折诊断标准：患者有间接或直接暴力受伤史。局部肿胀、压痛、锁骨中外1/3畸形或骨擦感。少数患者臂丛神经及锁骨下血管损伤。

1.2 一般资料 本组男性59例，女性47例；年龄16～67岁，平均36.8岁；致伤因素：车祸伤50例，摔伤53例，打击伤2例，挤压伤1例。病程半小时～2周。粉碎性骨折48例，长斜形骨折31例，短斜形或横断形41例。106例均为闭合性锁骨中段或中内、中外交界处骨折，远近骨折段完全错位且无锁骨下神经血管损伤。

2 治疗方法

2.1 手术方法 术前仔细阅读X线片，了解骨折移位情况及远近骨折端断面的朝向。麻醉成功，取仰卧位，两肩胛骨之间支垫一约10 cm厚棉垫使两侧肩距离手术台面约5～8 cm。用手法推按骨折端周围肿胀区，祛散血肿。用2把尖嘴持骨器自锁骨前后方向经皮钳持远骨折段，距离骨折端约1 cm，用尖嘴持骨器或帕钳在锁骨远折段前后由浅向深部探查，直至尖嘴持骨器齿尖深度达远折段上下径1/2时，扣紧钳齿，助手向后推按患者双侧肩关节，达到牵引双侧肩关节的目的，术者手持尖嘴持骨器带动锁骨远折段经过近折端的后侧绕向前上方提拉，另一助手推按近折段向后方，使远折端绕达到近折端的前方。术者左手维持提拉后远骨折端的位置，选用2.0～2.5mm克氏针，右手持针经皮插入探及骨质，依据X线片显示的骨折端断面的朝向和用针尖触碰探查骨折端断面的方法确定骨折端断面的形态与范围，确定骨髓腔的位置后将克氏针插入骨髓腔内，再用C形臂移动X线机摄像，证明克氏针是否在骨髓腔内，用骨钻带动克氏针钻入，边进针边调整方向，保持克氏针弯向后侧的角度，利于针尖沿远折段髓腔方向前进，使针尖从肩锁关节内侧穿出皮肤。用骨钻夹持穿出的克氏针向外侧退，达到针尾平齐远骨折端断面为妥，助手再向后牵引患者双侧肩关节，术者持尖嘴持骨器将远折段绕过近折端前上推向近折端后下，助手用拇指按压近折段维持其正常解剖位置，当远折端达近折端后下方时，术者手持尖嘴持骨器带动远折段向上提拉同时向外牵拉，并矫正侧向移位与重叠移位，此时手下有明显的骨擦感，触摸锁骨骨嵴连续，确定复位成功。术者维持远近断端的位置，一助手用骨锤自外向内锤击克氏针尾使其进入近折段的骨髓腔内，克氏针进入过程中若出现阻力明显，证明克氏针尖抵于锁骨前侧弯曲部，可用骨钻带动克氏针尖进入骨皮质，但不穿通骨皮质。特别注意：在进入克氏针过程中一开始即出现很大阻力且克氏针进入困难，则克氏针尖可能抵挡于近骨折端的骨皮质，调整进针方向后很容易插入。如在进入克氏针过程中无明显阻力及没有进入骨髓腔所特有的胸腔共鸣音，可能克氏针进入软组织内，应立即退出克氏针，仔细检查分析后再进入。同时在进入克氏针过程中速度不要过快。克氏针应进入近折段约3～4cm，突破骨皮质约1mm，复位固定成功后，手法检查骨折端的稳定性好，理顺骨折端周围旋转移位的骨片，将针尾折弯剪去多余部分并锉平包埋于皮肤下，消毒无菌包扎。检查桡动脉搏动。

2.2 术后处理及功能锻炼，术后用三角巾悬吊前臂3～4周。麻醉消失后即进行患侧肘、腕关节自主活动及患侧肢体肌肉收缩舒张锻炼。4～6周骨折可以达临床愈合取出内固定克氏针。

3 疗效

术后复查X线片显示均达到解剖或近解剖复位，术后4～6周均能够达到临床愈合，取出内固定克氏针后开始功能锻炼并逐渐增加肩关节功能活动范围，术后3～4月达骨性愈合，随访时间6～15个月，平均9个月。笔者依据骨折临床愈合标准与肩关节功能评定标准进行评判疗效。骨折临床愈合标准参照人民卫生出版社出版吴在德，吴肇汉等编写 《外科学》第七版：第728页：局部无压痛及纵向叩击痛；局部无反常活动；X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；拆除外固后，上肢能向前平举重物1公斤持续达1 min，连续观察2周骨折处不变形。106例均在此范围内，评定为优。肩关节功能评定标准参照人民卫生出版社出版戴尅戎主编 《肩部外科学》（1994）进行量化评分，本组病例全部为优（优90～100分，良80～89分，一般70～79分，差＜70分）。可见用双重标准评分结果均为优。

4 讨论

锁骨骨折常见的治疗方法有多种，单纯手法复位外固定的方法有 “8”字绷带、弹力带、T形夹板、石膏、纸板等［2］。对于有明显移位的锁骨骨折，仅用手法复位均不能达到解剖或近解剖复位，即使复位成功，术后1周左右，由于骨折区肿胀消退，或因绷带张力降低，常使固定的绷带松弛而导致再移位［3］，治疗的结果是畸形愈合，将会影响肩部上提及内收时锁骨相应的旋转活动，双肩不平衡。随着肩部活动度增加，肩峰及肩锁关节部位疼痛症状逐渐明显，出现创伤性关节炎［4］。手术切开对骨折端广泛暴露、剥离［5］，钢板影响其下方的皮质的血运而导致骨重塑减慢［6］。切开复位内固定治疗不能很好地解决切开手术内固定常见的并发症和后遗症，无法解决手术切口疤痕对肩部美观的影响［5、7、8］。在骨折时软组织损伤程度是影响愈合的重要因素［9］。本组病例是锁骨中段或中内、中外1/3交界处骨折。实施牵引、提拉手法复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折，该方法治疗锁骨骨折既达到了复位与固定准确性，又能避免手术切开内固定治疗的各种弊病［10］。锁骨的解剖位置表浅，其全长均可触及，当受到暴力骨折后及锁骨附着肌肉的牵拉，骨折后远近段出现不同方向的移位：通常近折段向上后方移位，而远折段向下前方移位，骨折段一般有明显的重叠移位，有时伴有旋转移位。由于锁骨下方紧邻臂丛神经及血管，手术前需要详细阅读X线片，了解远近段移位情况，同时尖嘴持骨器的尖钳夹在锁骨上下径的1/2，行端提复位时使远折端经近折端前上方绕行至近折端的后方，以避免损失锁骨下神经血管。术中选用2.0～2.5mm的克氏针，是依据连学全［11］等对克氏针固定锁骨骨折进行生物力学研究，实验证明直径为2.0mm克氏针固定锁骨能达到锁骨的生理负荷，直径2.5mm的克氏针能达到原锁骨的抗弯、抗扭强度，甚至可以超过30%。2.0～2.5mm的克氏针沿着锁骨近折段骨髓腔的弯曲前进从而使针体弯曲，产生良好的弹性固定并且长期存在，并对锁骨的旋转有所控制，克服了骨园针在锁骨骨折固定中存在不能控制锁骨旋转和容易迁移的缺陷［12］。放置内固定时必须使克氏针进入近折段3～4cm，且用手摇骨钻带动克氏针进入骨皮质但不穿透骨皮质，经C形臂X线机摄像证明克氏针位置好、内固定可靠。对于锁骨粉碎性骨折，经骨折复位后粉碎性骨折块多可在锁骨下方肌肉及其他组织的作用下复位，对不能复位且位于皮下的骨块可用手法理顺，使其贴近骨折端即可，切不可强力向下按压，以免刺伤锁骨下血管及神经［13］。该方法治疗锁骨骨折能达到骨折的解剖或近解剖复位、固定稳固；减少骨折周围软组织损伤保护骨的血液供应，故骨折愈合快；这样又有利于早期行肩关节功能锻炼，故肩关节功能恢复快；同时无手术疤痕的优点，患者易接受。

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2013.05.16）