脊柱源性腹痛误诊患者的临床特点分析

袁晓艳，汤 浩，姜 敏

脊柱源性腹痛指由脊柱前方、脊柱及脊柱后方解剖结构异常引起的腹痛。该病诊断不难，但易误诊。本研究旨在通过对2000—2011年国内报道的脊柱源性腹痛的误诊病例进行分析，提高临床医生对该病的重视。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以“脊柱源性腹痛、误诊”为主题词，通过中国医科大学图书馆，检索维普网络数据库、万方网络数据库、中国知网网络数据库、中国生物医学文献数据库2000—2011年公开发表的国内病例报道。均为国内患者，剔除资料不全及重复报道病例，所有入选病例经影像学检查或诊断性肋间神经阻滞治疗后确诊为脊柱源性腹痛，最终纳入51例患者。

1.2 方法 回顾性分析了该组患者的临床症状、体征、实验室检查及诊治过程。

2 结果

2.1 临床资料

2.1.1 一般资料 本组患者51例，男29例，女22例；年龄13～89岁，平均53岁。

2.1.2 临床症状 无固定点腹痛1例，全腹痛3例，上腹痛8例，左上腹3例，左中下腹8例，左侧腹痛1例，右上腹4例，右中下腹15例，右侧腹痛3例，脐周痛2例，下腹痛3例。腹痛与体位有关22例，胸骨后疼痛或心前区不适1例，伴随腹胀、便秘、恶心呕吐等消化道症状10例，伴胸部束带感3例，伴双下肢乏力2例(其中1例发展至完全瘫痪)，伴随有腰、背或肋缘疼痛15例。

2.1.3 临床体征 脊柱棘突和(或)椎旁压痛和(或)叩痛14例，轻微反跳痛、肌紧张7例，右侧中下腹压痛5例(其中2例麦氏点压痛明显)，腹部浅触诊腹壁皮肤敏感5例，可疑反跳痛、肌紧张3例，腹部皮肤痛觉减退或迟钝3例，全腹无固定点压痛2例，上腹部压痛2例，肠鸣音减弱2例，右上腹压痛1例，脐周、脐左侧压痛1例，板状腹、拒按1例。双膝或跟腱反射亢进2例，双下肢肌力减退2例(其中1例肌力0级)，腹壁反射消失1例，腱反射消失1例，双下肢肌张力增高1例，直腿抬高试验(+)1例，双侧巴彬斯基征(+)1例，躯干屈曲或转体因疼痛受限10例。

2.1.4 实验室检查 18例患者血白细胞计数(WBC)升高，但中性粒细胞不高。5例发热患者血WBC及中性粒细胞升高。3例有轻度贫血。所有患者尿便常规、尿淀粉酶及血生化未见明显异常。16例行胃镜检查：8例存在中度以上浅表性胃炎，2例有反流性食管炎(A～B级)，1例有十二指肠多发小溃疡，1例十二指肠炎，其余4例未见明显异常。6例行结肠镜检查：2例示慢性结肠炎。3例行消化道钡餐检查：1例示降结肠上半部钡剂通过激惹，袋形不对称，呈痉挛状；1例示阑尾增大。所有患者行腹部超声或腹部CT或腹部磁共振成像(MRI)检查：4例慢性胆囊炎,其中2例合并多发结石。所有患者行胸部X线或CT检查：1例患者胸部CT可疑左上肺继发性结核，大部分纤维硬结，经专科医院排除结核活动；其余患者未发现明显异常。所有患者行心电图检查：3例示ST-T段有不同程度下移。1例行腹腔镜检查未见异常。24例行静脉肾盂造影检查未见明显异常。1例查血铅、尿紫质、尿卟啉未见异常。10例化验肿瘤系列未见异常。

2.2 诊治过程

2.2.1 误诊误治情况 误诊急性阑尾炎9例(5例行手术治疗，其中1例因术后腹痛原因仍不明确而行剖腹探查)，腹痛待查5例(其中1例怀疑腹部实质脏器破裂行剖腹探查)，泌尿系结石5例，慢性胆囊炎4例(其中2例合并多发结石行胆囊切除)，胃肠炎3例，附件炎3例，慢性阑尾炎2例(均行手术，其中1例因术后腹痛不缓解、原因不明再次手术剖腹探查)，腹部空腔脏器穿孔2例(行剖腹探查1例)，肠痉挛2例，胰腺炎2例，不全肠梗阻2例，胃食管反流病2例，盆腔炎2例，阑尾残株炎1例，慢性胃炎1例，消化性溃疡1例，肠易激综合征1例，胃肠神经官能症1例，冠心病心绞痛(合并反流性食管炎)1例，前列腺炎1例，慢性腰背肌筋膜炎1例(最初曾误诊慢性胃炎)。所有患者针对病因及对症治疗，伴有消化道症状者给予抑酸、促动力、通便等治疗后，消化道症状多数改善，但腹痛不能缓解。

2.2.2 进一步诊治情况 重新全面体检后发现23例患者脊柱棘突和(或)椎旁压痛和(或)叩击痛，20例患者有神经系统体征，17例患者躯干屈曲或转体因疼痛受限，进一步完善脊柱X线或CT、MRI检查后得以确诊。17例椎体压缩性骨折患者中12例转外科行椎体成形术治疗，术后腹痛症状消失，可以下床活动；1例给予相应脊神经节段后支阻滞治疗，腹痛缓解；4例经卧床、制动及药物治疗后疼痛明显减轻，未行手术治疗。4例脊椎结核患者中2例转专科医院行抗结核治疗、2例行外科手术治疗后腹痛均逐渐缓解。4例椎间盘突出，压迫脊髓，术后腹痛消失。4例腰肌纤维组织炎行理疗后腹痛缓解。3例椎管狭窄症患者行手术治疗后腹痛消失。3例椎管内肿瘤行手术切除，术后腹痛消失(病理为椎管神经鞘瘤)。2例脊椎转移瘤患者行病灶剔除术，术后腹痛逐渐减轻。2例硬脊膜外脓肿,行椎板切除加充分引流后,腹痛好转。2例腰椎第3横突综合征。1例肺癌椎体转移患者因高龄未行特殊处理，给予帕米膦酸二纳(商品名：博宁)及规范羟考酮治疗后，疼痛缓解。1例椎管内(T5～9)脊髓硬膜外占位性病变致病理性骨折，拒绝治疗自动出院，1个月后死亡。1例椎体血管瘤，经放疗后腹痛明显缓解。1例右侧脊旁软组织脓肿,行脓肿切开引流后腹痛消失。此外6例原因不明确但高度怀疑脊柱源性腹痛患者,行相应肋间神经阻滞后治疗有效，腹痛明显缓解或消失。

3 讨论

3.1 腹痛的定义及特点 腹痛是临床中最常见的症状之一，多数由腹部脏器疾病引起，然而许多腹痛在临床过程中无腹部脏器病变的表现，在诊治过程中反复诊治，并且治疗效果不佳。当患者不能用腹部脏器病变来解释时，首先要考虑到脊柱源性腹痛的可能。腹部感觉由T5、6～L1、2脊髓的髓节支配，髓节支配的范围受到刺激时就可引起腹痛[1]。腹部神经分布有脊神经和内脏感觉神经，内脏神经与脊神经之间有感应性联系，任何能刺激或者压迫腹腔内脏感觉神经的病变均可产生不同程度的腹痛。腹壁组织多起源于腰部软组织，所以腰部软组织病变常可牵及腹壁组织引起腹痛，另外腹痛的产生有时与腰部软组织劳损性病变相伴的自主神经紊乱有关。

结合本组患者的病例资料，能够发现脊柱源性腹痛的特点：(1)腹痛是首发且必然出现的症状，疼痛的性质和部位及发作规律不一。(2)可伴随有恶心呕吐、腹泻、便秘等症状。部分患者有腰背痛，多与体位有关。(3)神经根受压或受刺激引起的神经根痛。沿脊神经支配范围放射且伴相应节段皮肤感觉减退或过敏。脊髓受压的表现：可出现不同程度和神经支配节段的运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。(4)查体：少数患者出现腹部体征，如压痛、反跳痛，绝大多数患者无腹部体征。可出现腰背部体征或者阳性的神经病理征。(5) 静脉滴注甘露醇和糖皮质激素常有效，解痉剂无明显效果[2]。(6)腹部超声、X线、CT及内镜等辅助检查可排除腹部疾病。胸腰部X线片、CT、MRI可发现相应病变，不能明确者可行增强MRI及脊髓血管造影检查。

3.2 本组病例分析 本组51例患者中脊柱源性腹痛被误诊为：普外科急腹症23例，11例行手术治疗(2例因术后腹痛原因不明行术后2次剖腹探查)，12例保守治疗；消化内科疾病15例；泌尿外科疾病6例；妇科炎症5例；循环科疾病1例；骨科疾病1例。脊柱源性腹痛能被误诊为多种疾病，应引起各专科医生的重视。而最终诊断为：椎体骨折、脊椎转移瘤、脊椎结核、椎管狭窄症、椎管内肿瘤、椎管内脊髓硬膜外占位性病变、椎体血管瘤、椎间盘突出、右侧脊旁软组织脓肿、硬脊膜外脓肿、第3横突综合征、腰肌纤维组织炎。与贾纯增等[3]统计的近20年国内文献报告的脊柱源性腹痛的病因差别不大。国外文献中也有因误诊导致多次剖腹手术的病例[4-5]。本组被误诊的患者确实表现出一些常见疾病的症状，影像学检查也表现出一些阳性证据，所以临床医师很自然地首先考虑这些常见疾病。针对病因治疗后，消化道症状多数改善，但腹痛不能明显缓解，这时就需要重新审视这些证据，常会发现这些证据并不足以解释患者的临床表现。在临床工作中，如果证据不够确切、不够充分时，不要轻易确定诊断。这时简单的脊柱体格检查(棘突压痛、叩击痛)就能够帮助筛查出大部分脊柱源性腹痛；而脊柱平片、CT、MRI等影像学检查则有利于确诊。本组病例中以椎体压缩性骨折为主要病因，其中11例为老年人且无明确外伤史，在严重骨质疏松基础上的自发性骨折，应引起临床重视；此外腰椎骨折引起的腹膜后血肿可表现为酷似腹腔内出血的腹膜刺激征(剖腹探查7例，其中2例发现腹膜后血肿)。

脊柱源性腹痛一旦确诊，治疗很简单。基本原则就是病因治疗，多数需要手术。近年来，经皮椎体成形术已逐渐被视为治疗由于骨质疏松引起的脊柱压缩性骨折的首选方法。绝大多数患者术后24～48 h即可完全解除疼痛，明显提高了患者的生活质量。其他一些病因如椎体结核、肿瘤、椎间盘突出、脊髓肿瘤等也多需要手术治疗。而骨质增生或急慢性软组织损伤也可对相应脊神经后支产生压迫和激惹而导致脊神经后支缺血、水肿，引起放射性腹痛，对这类患者多采用功能锻炼，药物治疗，神经阻滞或小金刀治疗效果也很显著。

结合本组病例分析脊柱源性腹痛的误诊原因有以下几点：(1)对本症缺乏认识。一些临床医师不了解脊柱、脊髓及其周围组织的病变可以引起腹痛，因此对于一些不典型的急腹症患者不能从脊柱或脊旁软组织中寻找原因，这是造成误诊的最根本原因。(2)询问病史不详细和查体不全面。(3)过分依赖实验室检查，对症状与体征的因果关系未进行具体分析。(4)过于自信，不详细分析病情。

总之，对脊柱源性腹痛概念及临床特点有充分认识，全面进行体格检查，是避免脊柱源性腹痛误诊的关键，进一步结合脊柱影像学检查则有利于确诊。

1 池肇春,陈明.腹痛的鉴别诊断与治疗[M].北京:中国医药科技出版社,2010:10-11.

2 陈永辉,张金凤.脊柱源性腹痛24例误诊分析[J].中国医师进修杂志：综合版，2010,33(2):72-73.

3 贾纯增,贾绮宾,程远,等.脊柱源性腹痛9例误诊分析[J].中华消化杂志，2011,31(5):336-338.

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5 Yang I,Paik E,Huh NG,et al.Giant thoracic schwannoma presenting with abrupt onset of abdominal pain:a case report[J].J Med Case Rep,2009,30(3):88.