一例高血压患者的社区规范管理案例分析

王学莲

微量清蛋白尿(MAU)不仅反映了肾小球内皮功能的受损，同时也反映了全身血管内皮损伤，后者是动脉粥样硬化病变发生、发展的核心机制之一。高血压和(或)糖尿病患者的MAU检出率很高，但未受到社区医生的重视[1]。社区卫生机构是慢性病防控的重要部门，如能结合慢性病规范管理，对患者进行MAU的早期筛查，可以早期发现肾脏损害，并进行干预，减少并发症的发生，提高患者的生活质量，减轻医疗负担。笔者将MAU检测与高血压患者的规范管理相结合，现分析如下。

1 病例简介

患者，男，年龄60岁，体质量75 kg，汉族，工人。

▲主观资料(S)

主诉：阵发性头晕31年。

现病史：患者于31年前无明显诱因出现阵发性头晕伴恶心，无呕吐，无明显活动障碍、言语不利、口眼歪斜及意识障碍。随即于北京大学第三医院就诊，血压180/106 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，诊断为高血压，给予降压0号1片/次，1次/d,拜阿司匹灵0.1 g/次，1次/d。5年前经北京大学第三医院调整为硝苯地平控释片30 mg/次，1次/d，后血压控制在130～140/80～90 mm Hg，头晕症状明显减轻；自患病以来意识清，精神可，饮食睡眠可，二便正常。

既往史：高血压病史31年，痛风5年余，否认冠心病、糖尿病、脑血管病史。40年前行阑尾切除术，25年前因双肾结石行左肾结石取出术，右肾行冲击波碎石术。否认药物与食物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史；对青霉素和氟哌酸过敏，预防接种史不详。

个人史：生于北京，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟40余年，10支/d，未戒。间断饮酒30年，现已戒酒5年。

家族史：其母30岁发现高血压，50岁患哮喘；其有1子，体健。否认家族遗传性疾病史。

生活习惯：饮食偏咸，每日食盐摄入量10 g，饮食量100 g/次；每天散步或爬山1 h；睡眠尚可，约6 h/d，无早醒、入睡困难等情况。

▲客观检查(O)

身高176 cm，体质量75 kg，体温36.6 ℃，脉搏76 次/min，呼吸18 次/min，血压130/86 mm Hg。发育正常，营养状况中等，意识清晰，自主体位，表情自如。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无出血点与蜘蛛痣，皮肤黏膜无破溃，腰腹部有手术后瘢痕，无皮下气肿及血肿。全身各浅表淋巴结未触及肿大。颅脑无畸形、压痛、包块，结膜正常，无眼睑水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，无听力障碍。鼻腔无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血及红肿，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无充盈过度或怒张，颈动脉未见异常搏动。甲状腺：形态正常、无肿大、无结节、无压痛、未闻及震颤及杂音。双侧胸廓对称，肋骨及肋软骨无压痛，乳房正常对称。胸式呼吸左右对称，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无局限性隆起，心尖搏动范围约2.5 cm2，无异常搏动，心左界未超出左锁骨中线，叩诊心界无扩大，心率76次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音4次。肛门及外生殖器未查。脊柱与四肢无畸形，活动自如，肌力与肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌等生理反射均正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

实验室检查结果：尿常规示：尿蛋白(+)，余无异常。生化检查示：尿素氮(BUN)7.48 mmol/L，肌酐(Cr)144 μmol/L，尿酸(UA)483 μmol/L，尿微量清蛋白(U-mALB) 2 129.5 mg/L，C反应蛋白(CRP)11.36 mg/L，同型半胱氨酸(Hcy)28.98 μmol/L，肝功能、血糖、血脂结果无异常。双侧颈动脉超声检查示：右侧颈动脉膨大处斑块形成，大小0.96 cm×0.18 cm，左侧颈动脉内膜中层厚度增厚约0.11 cm。

中医描述：中医体质辨识为平和质。

▲评价(A)

诊断：(1)原发性高血压3级(高危,规范管理)；(2)高同型半胱氨酸血症；(3)动脉粥样硬化；(4)痛风；(5)双肾结石术后；(6)蛋白尿，原因待查。

鉴别诊断：与继发性高血压中肾性高血压相鉴别，肾性高血压起病年龄较轻，肾脏损害在前，血压升高在后，尿液检查可见红细胞与尿蛋白管型，同时可伴有轻度贫血，肾小球肾炎起病前多有链球菌感染；高血压多见于老年人，有动脉硬化，到中后期可伴有肾功能的损害，一般无明显的尿常规异常。腹部B超、血尿常规检查、肾脏同位素等实验室检查有助于鉴别诊断。

存在的健康问题、问题程度及预后等：根据病史及体检资料(男性，腰围90 cm,体质指数24.2 kg/m2，右侧颈动脉膨大处斑块形成)可确诊为原发性高血压3级，高危。目前病情稳定，血压控制良好。加强药物与非药物控制，预防并发症的发生。

▲计划(P)

实验室检查计划：复查肾功能、U-mALB、Hcy、CRP等指标，完善血便常规、胸片正侧位、超声心动图、心电图及眼底检查。

药物治疗：拜阿司匹灵0.1 g/次，1次/d；厄贝沙坦片0.3 g/次，1次/d；阿托伐他汀钙片20 mg/次，1次/晚；叶酸片0.8 mg/次，1次/d；维生素B610 mg/次，2次/d；维生素B120.5 mg/次，2次/d。

非药物治疗：(1)控制每天食盐量<5 g。(2)戒烟。(3)适量活动，有氧运动30～60 min/d。(4) 多吃蔬菜与水果，多吃富含维生素C的食物，食用油的用量<25 g∕d。(5)保持心情舒畅，减少工作与生活中的压力。

医生建议：(1)转诊北京大学第三医院，2周内随访。(2)停用硝苯地平控释片，改服厄贝沙坦片0.3 g/次，1次/d；坚持规律服用降压药，监测血压(每周自行监测血压并记录，每月诊所测量血压至少1次)，病情变化时随时就诊。(3)定期复查血常规、尿常规、便常规、胸片正侧位、心电图、肝肾功能、血脂、U-mALB、Hcy、眼底检查。

▲随访

就诊当日随访没有任何不适，今日复诊取药。查体无异常，血压138/86 mm Hg，复查各项指标时发现尿常规示：尿蛋白(+)，余无异常。生化检查示：BUN 7.48 mmol/L，Cr 144 μmol/L，UA 483 μmol/L，U-mALB 2 129.5 mg/L，CRP 11.36 mg/L，Hcy 28.98μmol/L，肝功能、血糖、血脂结果无异常。双侧颈动脉超声检查示：右侧颈动脉膨大处斑块形成，大小0.96 cm×0.18 cm，左侧颈动脉内膜中层厚度增厚0.11 cm。考虑患者蛋白尿可能与长期血压控制不佳有关，治疗以降压治疗为主，但不除外慢性肾脏病。因我单位与北京大学第三医院建立了双向预约转诊，故随即转诊以明确诊断及治疗，建议辅以中成药“金水宝”联合治疗。监测血压，定期复查U-mALB等指标，嘱2周内随访。

2周内随访时该患者血压：132/86 mm Hg，服药无不适，在北京大学第三医院检查尿常规示：尿蛋白(+)，余无异常。生化检查示：BUN 8.0 mmol/L，Cr 167 μmol/L，UA 518 μmol/L，U-mALB>1 500.0 mg/L，CRP 11.6 mg/L，Hcy 30 μmol /L，肝功能、血糖、血脂、凝血、电解质结果均正常。24 h尿蛋白定量2 044 mg。眼底检查示：高血压Ⅱ期改变。X线检查示：双肺心膈未见明显异常。心电图示：窦性心律，右束支传导阻滞。腹部超声示：右肾12.0 cm×4.7 cm，左肾部分切除，残余肾脏7.8 cm×3.2 cm。双肾皮质回声增强，肾内结构欠清晰，可见多发无回声，边界清，右侧最大1.5 cm×1.6 cm，左侧最大 1.0 cm×1.0 cm。双肾盂及输尿管无扩张。超声提示：胰颈部及体部前上方可见低回声结节，6.3 cm×3.1 cm×2.9 cm，边界清晰，形态不规则。行腹部CT示：腹腔干动脉瘤，血栓形成，肝多发小囊肿，双肾囊肿，左肾萎缩，动脉硬化改变。诊断：(1)良性小动脉肾硬化，慢性肾脏病2期；(2)高血压3级，极高危；(3)双肾结石术后；(4)痛风；(5)腹动脉瘤。收住院。

1个月随访时该患者血压：110/80 mm Hg，生化检查示：BUN 6.47 mmol/L，Cr 136 μmol/L，UA 300 μmol/L，U-mALB 1104.8 mg/L，CRP 10.1 mg/L，Hcy 10.11 μmol/L，肝功能、血糖、血脂、凝血、电解质结果均正常。腹动脉瘤经北京大学第三医院住院观察后未予处置即出院。鉴于患者血压控制平稳，各项指标已好转或已正常，面对面随访改为3个月1次。

2 讨论

早期发现MAU并进行积极干预，与降压、降糖等治疗同等关键。对于伴MAU的高血压和(或)糖尿病患者，应首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗[1]。由于我国人群在使用高剂量的ACEI时咳嗽发生率偏高，与之相比，ARB类药物具有更佳的安全性与耐受性，在增加剂量中具有优势。以PRIME研究(包括IDNT和IRMA-2实验)为代表的多项随机化临床试验均有力证实了ARB中的厄贝沙坦可有效降低高血压与糖尿病患者的MAU[2-5]，故建议患者将硝苯地平控释片换成厄贝沙坦片治疗。血小板激活引发炎症反应，参与动脉粥样硬化的形成，阿司匹林肠溶片对血小板聚集有抑制作用，可减低血液黏稠度，治疗和预防动脉粥样硬化血栓形成，且有益于伴慢性肾病的高血压患者[6]。他汀类药物可保护肾病患者的肾小球滤过率，减少蛋白尿，甚至有可能延缓肾功能的减退[7-8]，所以，他汀类药物可以安全地用于排除横纹肌溶解所致肾病患者中[9]。有文献报道用叶酸联合维生素B6、维生素B12治疗高同型半胱氨酸血症效果较好[10-11]，因本例患者患有高同型半胱氨酸血症，故给予这些药物以降低血浆Hcy水平。1个月随访时发现该患者通过降压、调脂、阿司匹林及降低血浆Hcy在内的综合治疗可减少MAU的排出，改善动脉粥样硬化，减少心血管疾病的发生。

社区卫生服务机构是防控慢性病的重要关口，按照北京市社区慢性病管理手册(2011版)之高血压或糖尿病社区健康管理服务规范的要求，随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害时要向综合医院转诊，转诊后2周内主动随访转诊情况，血压以及其他各项检查指标控制良好者可以改为3个月面对面随访1次。本例接受社区规范管理的高血压患者，在随访时发现尿蛋白(+)，U-mALB 2 129.5 mg/L，BUN 7.48 mmol/L，Cr 144 μmol/L，UA 483 μmol/L，CRP 11.36 mg/L，Hcy 28.98 μmol/L，转诊到北京大学第三医院接受进一步诊治后又转回社区医院。如将MAU的检测作为高血压、糖尿病等患者的常规随访内容，即可以早期识别易患肾病的高危人群。社区医生也要提高对MAU检测意义的认识，在早发现、早诊断并治疗已患人群的同时，针对高危人群进行适当的健康教育，针对一些引起肾损害的危险因素如高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症、高凝状态、高尿酸血症、氧化应激、感染或炎症以及利尿剂的应用等方面制定适当的防治措施，减少并发症的发生，减小发生心脑血管事件的发生率。

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7 Fried LF,Orchard TJ,Kasiske BL.The effect of lipid reduction on renal disease progression:a meta-analysis[J].Kidney Int,2001,59(1):260-269.

8 Bertram LK,Christoph WW,Charles ON.An assessment of statin safety by nephrologists[J].Am J Cardiol,2006,97(Suppl):82c-85c.

9 赵水平.他汀类药物与肾脏损害[J].中华心血管病杂志，2011，39(3)：198-199.

10 张丽云.高同型半胱氨酸血症与脑卒中的关系探讨[J].吉林医学杂志，2010，31(22)：3743-3744.

11 汪国宏，朱幼玲.血浆高同型半胱氨酸与脑卒中的相关性及其干预研究进展[J].山东医药杂志，2011，51(25)：109-111.