老年人烧伤伤情的诊断标准

王作书 (吉林省消防总队医院烧伤科，吉林 长春 130061)

按照国际规定，65周岁以上的人确定为老年;在中国，60周岁以上的公民为老年人。世界卫生组织对老年人的定义为60周岁以上的人群，所谓年代年龄，也就是出生年龄，是指个体离开母体后在地球上生存的时间。西方国家把45～64岁称为初老期，65～89岁称为老年期，90岁以上称为老寿期。发展中国家规定男子55岁，女子50岁为老年期限。根据我国的实际情况，规定45～59岁为初老期，60～79岁为老年期，80岁以上为长寿期。我国历来称60岁为“花甲”，并规定这一年龄为退休年龄。同时由于我国地处亚太地区，这一地区规定60岁以上为老年人，因此，我国现阶段以60岁以上为划分老年人的通用标准。本文就老年人烧伤伤情的诊断标准进行探讨。

1 老年烧伤发生率

高龄化是一个社会性问题。据2005年调查表明，中国65岁以上老年人已超过1亿人。随着我国进入社会的老龄化，这个比例会有所增加。以往统计资料显示，老年烧伤约占烧伤总数的30%。因老年人的生理特点和伤前常伴有其他疾病，给烧伤治疗增加了困难，所以，必须充分了解老年烧伤的特殊性，才能取得更好的治疗效果。

2 老年人生理的特点

2.1 心血管系统 老年心血管疾病发病率、死亡率较高，65岁以上老人患心脏病的男性占55%、女性占45%，我国60～99岁老人尸解表明有19.16%死于心血管疾病。(1)血管弹性减退和血压增高。(2)冠状动脉疾患:冠状动脉硬化可使冠状血流减少。(3)心输出量下降。

2.2 呼吸系统 老年引起的肺实质改变类似于肺气肿，引起肺泡和细小支气管扩张和肺泡隔缺失的改变，老年人肺功能减低，肺通气和换气功能减弱。

2.3 中枢神经系统 老年人中枢神经系统呈退行性改变，随年龄增长脑血管硬化、脑血流和脑代谢减少，脑重量几乎成直线下降。多数70岁以上老年人有明显脑萎缩，脑灰质变窄，脑膜变厚，脑室扩大，故老年人记忆力减退、反射迟钝、耳目失聪、感觉失灵，10%的老年人有智力障碍，其中二分之一出现老年性痴呆。

2.4 肾功能 肾小球和肾小管功能亦随年龄增加而降低。老年人肾脏对内分泌因子反应性降低，排酸功能减退，容易发生酸中毒，电解质紊乱以及肾衰竭。

2.5 肝功能 老年人肝脏和其他脏器一样，发生退行性改变，常有萎缩和硬化，肝体积缩小，肝细胞减少，肝脏实质重量减轻，如80岁时可丧失40% ～50%肝组织，老年人肝血流量减少40%～45%，随年龄增加肝脏的代谢功能和解毒功能明显减退，使毒物的代谢分解减慢，某些药物的半减期或半衰期延长。

2.6 胃肠功能 老年人口腔牙齿多不健全，65岁有50%的人牙齿不健全，75岁有80%的人牙齿全部脱落，严重影响咀嚼功能，吞咽功能也减退。老年人食管、胃的蠕动及输送食物的功能均减弱，小肠、大肠均萎缩，肌层变薄，收缩力降低，蠕动减退，直肠对内容物压力的感觉亦减退，致老年人消化功能减退、便秘等。

2.7 胰岛功能 老年糖尿病发病率随年龄而增加，老年人50岁开始胰岛素功能衰减，胰岛素分泌减少、胰高血糖素增加，以及肝糖原异生作用等使血糖升高。

2.8 老年皮肤的变化 老年人的皮肤萎缩，变薄、弹性降低、无光泽，常显得干燥、粗糙，皮下脂肪减少，静脉显露。烧伤后易波及深部组织，临床常见烧伤面积不大，但很深，常深达肌肉、骨骼。老年人皮肤生理功能有变化，包括皮肤张力、感觉功能、对外保护功能、体温调节功能，分泌功能均有降低。表皮生长速度和增殖能力较差，烧伤创面愈合速度较慢。

2.9 免疫系统 老年人对外源性抗原的免疫反应性降低，由于细胞免疫功能下降，T细胞功能减弱，免疫监视功能减退，中性粒细胞吞噬功能和杀菌功能减弱。

3 老年人烧伤的特点

3.1 休克发生率高 老年人由于功能减退，可能存在心、肺、肾、内分泌等慢性和消耗性疾病，代偿能力差，对外界刺激的适应能力下降，内脏器官的应激能力降低，因而烧伤易并发休克。老年人10%的烧伤就有发生休克的可能，而且发生的时间较早。由于老年人调节水电平衡和血容量的能力减弱，对补液的耐受性差，休克过后也较多遗留缺氧性损害，容易发生烧伤后多脏器功障碍综合征(MODS)。老年人休克的死亡率可高达50%〔1〕。

3.2 感染发生率高 老年人免疫功能低下，抵抗感染能力差，因此，感染是老年烧伤的重要死亡原因。

3.3 内脏并发症多且严重 (1)容易并发肺部感染。(2)心血管功能改变:正常情况下，老年人血压随年龄增长而增高，如60岁老年人的收缩压可在140 mmHg以上。若低于140 mmHg(指原有高血压病史)，可能出现休克症状。若血压下降至90 mmHg，表明已处于严重休克。(3)胃肠功能减退。(4)肾功能损害明显:老年人烧伤后肾功能不全的发生率约为15%。一方面因为老年人肾功能已减退，另一方面烧伤休克期的有效血容量急剧减少，尤以延迟复苏为甚，而肾脏的代偿能力差，最终导致急性肾衰竭〔2〕。

3.4 创面愈合缓慢 老年人组织再生能力减退，上皮生长速度减慢，烧伤创面愈合时间延长。

3.5 其他 (1)低体温:指体温低于37℃。老年人新陈代谢率较低，产热相对较少，末梢循环缓慢，对周围环境和感染的反应能力较差。(2)白细胞升高:老年人烧伤后白细胞升高，通常能反映休克、缺氧和炎症的严重程度。若感染伴有白细胞计数达20×109/L以上，表明感染较重，预后不良。白细胞杀菌能力和吞噬能力均减低。(3)创面易偏深:老年人皮肤萎缩变薄，皮下脂肪含量减少，皮肤附件如毛囊、汗腺及皮脂腺衰退，烧伤后很容易波及深层组织。

4 老年人烧伤伤情诊断

烧伤病人的年龄的基数为60分。(1)烧伤原因的危险加分:热液烧伤者加1分;热力烧伤者加2分;电弧光烧伤者加2分;电接触烧伤者加3分;化学烧伤者加2分。(2)伤后入院时间危险加分:＜1 h为0.5分;1 h为1分;2 h为2分;3 h为3分;4 h为4分;＞4 h每超过1 h加1分。(3)合并脏器病变危险加分:有心血管病变者加2分;有脑血管病变者3分;有肾功能不全者加5分;有呼吸系统病变者加3分;有肝功能不全者加4分。(4)有合并伤危险加分:轻度吸入性损伤者2分;中度吸入性损伤者5分;重度吸入性损伤者10分;合并四肢骨折者2分;躯干骨折者5分;有皮肤撕脱伤者每1%体表面积加1分;消化道出血者:轻度者加5分;中度者为8分;重度者为10分。(5)烧伤面积危险加分:深二度以浅，每10%为1分;超过30%，每超过10%加1分。三度以深，每1%为1分，超过30%，每超过1%加0.5分。轻度烧伤:60～70分，中度烧伤:71～80分，重度烧伤:81～90分，特重度烧伤:91～100分。危险度:80分为危险线，85分为中度危险，90分为重度危险，100分为严重危险，＞100分者，抢救较为困难。

5 老年人烧伤治疗的特点

认为由于60%老年人伤前即患有各种内脏疾病，即使烧伤面积不大，如卧床过久，各种并发症就会出现，尤其是肺部感染。所以应该在病人身体条件允许的情况之下，采取较积极的治疗手段，如果有面积不大的三度烧伤，应行切痂植皮手术，缩短疗程，使老年烧伤患者早日起床下地活动，进行康复功能锻炼，方能彻底挽救老年烧伤的生命。

(1)休克期治疗:①早期补液:老年人烧伤面积＞10%或三度烧伤面积＞5%，应予以复苏补液，以维持有效血容量。无论何种方法，输液过程中都应该严格控制单位时间液体输入量，补液速度要均匀，切忌快速补液或冲击试验，避免导致急性肺水肿和心力衰竭的发生。②老年烧伤最好行危重监护病房(ICU)监护。尿量:老年人尿量通常应维持在20～30 ml/h。发生血红蛋白尿时，输液量应适当增加，同时碱化尿液，尿量应超过30 ml/h。神志:相比之下，老年人反应较迟钝，若出现烦躁不安，提示液体输入不足，倘若转为抑制状态，则表明休克情况已较严重。脉搏:老年人脉搏较少随休克的严重程度而增快，一旦心率超过120次/min，表明可能发生较严重休克。此外心率如50～60次/min以下，也表示心脏功能不佳。血压:以往有高血压病史者，收缩压应维持在140 mmHg，无高高压的患者，收缩压应维持在100 mmHg以上，脉压在20～30 mmHg。血细胞比容:老年人多有贫血，血细胞比容偏低，如比容上升，常代表血液浓缩。血细胞比容一般维持在0.40～0.42。测尿液渗透压、血气分析和肾功能，以便及时调整酸碱平衡和机械通气。可给予毛花苷C(西地兰)、多巴胺等积极支持心脏功能〔3，4〕。

(2)保持呼吸道通畅、老年人呼吸道黏膜逐渐萎缩，分泌功能下降，使呼吸功能减弱，体内吸入和排除的气体量相应减少。老年人全身免疫力降低，体温调节功能减弱，对外界环境的变化反应迟钝，也为细菌繁殖提供了有利条件。呼吸道感染是老年烧伤最重要的死亡原因之一。因此烧伤后即要鼓励患者深呼吸和咳嗽，定时翻身、拍打胸背部，帮助主动排痰，保持呼吸道通畅。保护心脏功能。老年人心脏功能较弱，如有原发病存在，休克或感染均容易引发心力衰竭。因此预防休克，早期供氧、控制感染、减轻疼痛和减少刺激是保护心脏功能的重要措施。当出现心律失常时应立即处理。保护肾脏功能、休克期输液量应按计划平均输入，保证肾脏有效血流量和一定的尿量(30 ml/h)为输液的主要依据，在治疗中应尽可能不使用对肾脏有损害的药物，保护胃肠功能。老年人胃肠功能本身较差，伤前可能已伴有不同程度的胃肠疾病，烧伤能使胃肠功能进一步受损。老年人胰岛素有变化，有的伤前即有糖尿病，因此应常规检查血糖和尿糖。及时纠正高血糖〔5，6〕。

(3)创面处理。老年人皮肤薄，皮肤附件萎缩，同样致伤原因和条件造成的烧伤，与青壮年人比较，损伤更为严重。若烧伤深度较深，则烧伤后创面不容易愈合。浅度烧伤以包扎为宜，需暴露者，要注意保暖，并预防肺部并发症。浅度烧伤水泡皮完整者，应尽量保护，不宜去除。创面裸露时，宜覆盖异体皮或人工敷料，减少蒸发，防止污染。深度烧伤(深二度、三度)创面一般宜用暴露疗法，但是由于老年愈合能力差，保痂治疗，需要漫长时间，不但使创面加深，而且易发生严重并发症，疗效更不理想。为此要提高老年烧伤的疗效，关键在于尽快消灭创面，切削痂手术仍应是一个值得采用的方法。在无手术禁忌的情况下，老年深度烧伤均可考虑行切痂手术。但需注意麻醉不宜深，一次切痂面积不宜大，以5% ～10%为宜，手术操作要迅速、细致，注意止血，手术时间以1～1.5 h为宜，不可过长。手术疗法:用削痂方法消除坏死组织，再用薄的自体皮片覆盖创面。术后首次换药特别要细致小心，勿将所移植的自体皮片移动或撕脱〔7，8〕。

(4)加强营养。老年人伤前大多伴有不同程度的营养不足，缺乏足够的能源储备，烧伤后较长时间处于高代谢和负氮平衡，老年人伤后食欲缺乏，肠胃功能差，很难依靠进食来维持营养，从而使机体抵抗力下降，甚至发生衰竭，这也是老年烧伤易发生并发症的重要原因，因此加强营养也应成为其治疗的关键措施。

(5)加强护理、防止压力性溃疡。老年烧伤由于疼痛、行动不方便等原因，常需长期卧床，因此良好的护理便成为减少并发症、提高治愈率的关键，鼓励老人多活动，多下地行走。同时要应用心理治疗，激发其战胜疾病的信心与决心。老人皮肤分泌功能减退，皮肤粗糙、易皲裂，皮肤萎缩、感觉迟钝、局部血液循环差，加之营养不良、皮下脂肪少，骨突处较长时间受压，可发生压力性溃疡〔9〕。

1 吕淑珍.老年人烧伤相关危险因素和护理〔C〕.全国第11届老年护理学术交流暨专题讲座论文汇编，2008.

2 陈国威，童仁联.老年人烧伤后内脏并发症18例临床分析〔J〕.中国临床保健杂志，2005;8(6):504-5.

3 何小利.老年烧伤的特点及护理〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2003;24(7):815.

4 刘进辉，李宏伟，王立军.老年人烧伤的特点及治疗原则〔J〕.中国社区医师(医学专业)，2007;9(7):66.

5 郑中柱.老年人烧伤的综合治疗〔J〕.清远职业技术学院学报，2009;(6):8.

6 路 卫.老年烧伤的家庭防治〔J〕.家庭医药，2002;(8):52.

7 辛乃军，马印东，杨 涛.老年人烧伤73例临床分析〔J〕.山东医药，2004;44(24):66.

8 张建明，王玉莲，邓诗琳.1960例老年烧伤流行病学统计与分析〔C〕.中华医学会第六届烧伤外科学术会议论文汇编，2001:5.

9 李 超.老年人烧伤的临床治疗〔J〕.中华现代临床医学杂志，2005;(9):2.