孙 鹏
吉林省珲春市矿业集团公司总医院,吉林 珲春 133300
交锁髓内针治疗胫骨骨折31例体会
孙 鹏
吉林省珲春市矿业集团公司总医院,吉林 珲春 133300
目的:探讨应用交锁髓内针治疗胫骨骨折临床经验。方法:对应用交锁髓内针治疗的31例胫骨骨折临床资料进行回顾分析,开放性骨折5例,均为GustiloⅠ~Ⅱ型损伤,闭合骨折26例。手术采用C型臂透视定位下手法闭合复位,复位困难者于骨折端小切口复位,交锁髓内针固定。术后3天患者即可开始邻近关节功能活动。结果:27例患者在术后4~6个月临床愈合,无延迟愈合或不愈合,2例切口感染,2例术后肢体短缩。全部患者术后邻近关节的功能均恢复正常。结论:使用交锁髓内针静力性固定手术治疗胫骨骨折,骨折固定稳定可靠,损伤小,血运破坏少,有利于骨折愈合,并发症少,是治疗胫骨骨折的有效方法之一。
交锁髓内针;胫骨骨折;临床疗效
胫骨骨折在骨科骨折中最为常见,约占住院骨折患者的13.7%[1]。由于随着损伤能量及程度的增加,软组织条件差,在临床治疗上比较棘手。2006年8月至2012年12月我院骨科对31例患者采用静态交锁髓内针治疗,取得较满意的效果。该术式具有手术微创,内固定坚强可靠,能早期下床活动,骨折愈合快,并发症少等优点[2],现报告如下。
1.1 一般资料 本组31例患者中,男25例,女6例;年龄22~53岁,平均32岁;骨折类型:横形骨折9例,斜形骨折10例,螺旋形骨折6例,粉碎性骨折6例,其中有5例开放性骨折;骨折部位:胫骨上1/3为6例,中1/3为12例,下1/3为13例,合并腓骨骨折16例;致伤原因:交通事故3例,摔伤5例,煤矿井下砸压伤23例。受伤距手术时间为2h~7d,平均1d。
1.2 手术适应证及时机 静态交锁髓内针适合于胫骨平台下5 cm至踝关节上5 cm左右的所有胫骨或胫腓骨骨折。Ⅰ度及Ⅱ度开放性骨折均作清创缝合后择期手术,联合应用足量抗生素预防感染。Ⅲ度开放性骨折不主张使用交锁钉,防止感染扩散。皮肤条件差 (张力性水泡、大面积擦皮伤)待皮肤条件改善后择期手术,一般不超过一周。
1.3 手术方法 麻醉生效后,仰卧位。常规使用气压止血带。屈膝90°,在胫骨结节上缘,髌韧带上正中作纵型小切口3~4 cm,自中间向两侧牵开髌韧带,显露胫骨结节上前缘斜坡。用开口器与胫骨干成20°角开口,触摸胫骨前缘使弧形三刃角刀与之平行 (尽可能接近髓腔的延长线),旋转达髓腔,保护膝部皮肤。在C臂透视下复位,然后用T型柄内手钻旋转插入髓腔扩髓。要求深度达踝关节平面以上2 cm,扩髓器的直径大于交锁钉2 mm。闭合复位困难的,于骨折端行2cm小切口复位。扩髓后选择合适的髓内针置入髓腔,在推送的过程当中,不能过度旋转或使用暴力。钉尾应与胫骨骨皮质相平或低于0.5 cm以内为佳。然后安装交锁钉瞄准器,注意定位顶棒未顶到髓内针支撑平面时不要锁钉,确定顶棒位置准确后先锁定骨折远端,若骨折端对合不紧密时,可锁定远端后用拔钉器回撞上提使骨折端加压。而后安装近端瞄准器,锁定骨折近端。透视确认脚锁钉及锁钉安装稳妥,拧入髓内针尾帽,逐层缝合切口。
1.4 术后康复 术后应用抗生素1~2d,抬高垫抬高患肢,术后反应一过即进行股四头肌及下肢肌肉等长收缩,及踝、足、趾关节主、被动活动,2d后行膝关节屈伸练习。根据摄X片复查示纤维骨痂形成后,可持拐不完全负重行走,待骨折线模糊后可辅助全部负重活动,待骨折临床愈合后取出髓内针。
本组31例患者均获随访1年以上,伤口均一期愈合,无感染,断钉及血管神经损伤。手术时间为45~120 min,出血不超过200 m l。患者骨折全部愈合,骨愈合时间为2~6个月,平均4个月。按Johner-Wruhs方法评定,优23例,良7例,中1例。优良率达96.7%。
选择好适应证,防止为经济利益而无原则地勉强使用髓内针,感染创口慎用或禁用,髓腔严重感染禁用,髓腔直径小(<7 mm)的禁用,胫骨近端1/4骨折禁用,Gustilo三型开放性骨折禁用[4]。
关于进钉部位的选择,胫骨结节上呈后倾斜形成解剖斜面,倾斜坡度为20°,此斜面为常规进钉点,纵行切开后进钉比较容易。有人认为应避免切开髌韧带,应从外侧牵开,但由于屈膝时韧带过度紧张,不易操作,给手术带来不便,笔者不赞同。入口应在胫骨结节外侧,尽可能在胫骨关节面边缘高位,即尽量使入口与髓腔轴线保持一致。不管何种部位进钉,钉尾留在皮质外面的长度不应该超过2mm,实践证明与之相平或略低效果较好,否则容易损伤髌韧带及妨碍关节活动。
手术切忌粗暴。我们反对骨折大切口切开复位,再植入髓内针,这样完全失去了髓内针的优势,既破坏了骨内膜血运,又损伤了骨外膜的血运,失去了微创的意义。闭合复位困难时小切口切开复位。骨折有游离骨块时,切忌采用钢丝捆绑固定,会破坏骨膜的血运,影响骨折愈合。
髓内针固定胫骨骨折有创伤小,出血少,愈合快,操作简便的优点。对于部分软组织肿胀的患者可以早期手术,减轻患者病痛,是值得推广的一种手术方式。
[1]胥少汀.实用骨科学,第2版.北京:人民军医出版社,1998:731.
[2]裴国献,任高宏.长管状骨骨折的治疗进展.中华创伤骨科杂志,2002,4(1):10-14.
[3]武勇.交锁钉内固定治疗股骨骨折.中华外科杂志,2000,38:418-421.
[4]王金成,张远鹰.实用带锁髓内针技术.长春:长春出版社,2006:77-80.
R683.42
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1007-8517(2013)17-0095-01
2013.06.29)