耳聋目盲
——老年人的视听双损问题

1　背景

长寿是现代社会的明显特征，人们寿命越来越长。预计到2050年，世界上将有20亿人的年龄达到60岁及以上[1]。在日益增多的老年人口中，80岁及以上的老年人(即“老老人”)尤其值得我们关注。根据世界卫生组织报告，2000—2050年，老老人的数量将翻两番，达到3.95亿人[1]。中国的城乡老年人口状况调查显示，2010年时中国有10%的人口达到65岁及以上，预计到2060年65岁及以上人口比例将达到30%，其中老老人将达到8.8%，即1.07亿人[2]。为了迎接老龄人口快速增长所带来的严峻挑战，需要重新审视和发展针对老年人的服务和政策。

老龄化与失能之间呈现明确的因果关系，失能包括了视觉功能和听觉功能的退化。老年人视觉损伤和听觉损伤的问题是普遍存在的，并影响老年人的心理和社会功能。从文献评价的结果看，有很多文献单独地研究其中一个感觉功能损伤，而同时研究视觉和听觉损伤的文献是很少的[3-5]。因此对“视听双损”的描述、定义、后果的研究也很少。

虽然有人试图给视听双损(Dual Sensory Loss，DSL)一个准确的定义，但大多数研究把感觉功能缺失看成一个连续发展的过程(连续体)，即从没有视觉或听觉丧失到完全视觉或听觉功能丧失之间，存在各种中间的发展状态。对感官敏锐度的评估也存在各种测量方法。Brennan等[6]采用自报的测量方法(即询问调查对象“你是否有听觉/视觉上的问题？”)，而Lin等[3]根据临床测量结果来给研究的参加者进行分类，即研究对象同时有视觉损伤(视力敏锐度<20/40)和听觉损伤(设定任何频率的听阈界值为 40 dBHL)。

2　视听双损的流行率

由于研究方法的不同，各研究者提出的视听双损的流行率也有较大差别。Caban等[4]调查了美国1 110位社区居民，发现69～79岁居民的视听双损流行率为7.3%，80岁及以上居民的流行率为16.6%。Chou等[5]在香港调查了2 003位老年居民，发现20.0%的参加者视觉损伤，17.5%的参加者听觉损伤，6.5%的参加者视听双损。而Brennan等[6]提出的视听双损流行率为22.5%。如果不考虑研究方法上的不同，可以看到各类老年人群之间的视听双损流行率存在很大的差异。

有很多因素加剧了老年人的视听双损，如年龄因素、地理因素、老年保健服务的机构化以及老年人的性别。根据Resnikoff等[7]的报告，2002年时世界上共3 030.8万50岁及以上老年人处于失明状态。根据中国9省市的调查，45 747位50岁及以上的农村居民中，视觉损伤率为5.30%，失明者达1.93%[8]；年龄较大、女性、文化程度较低居民的视觉损伤率更高，而且各省之间存在差异。听觉损伤流行率也与年龄有关。1998年在上海进行的一项调查显示，在2 044位65～74岁调查对象中，有486位自报“听力差”，1 050位75岁及以上的调查对象中，有415位自报“听力差”[9]。Gopinath等[10]对2 956位50岁及以上澳大利亚成人进行了听觉测定评估，发现33.0%的调查对象存在听觉损伤，该研究还发现男性听觉损伤流行率高于女性，而且60岁以后，每增加10岁，发生听觉损失的风险增加3倍。

视觉损伤与性别的关系可能与女性更长寿有关。老年女性的视觉损伤流行率高于老年男性。当然，也可能存在性别间病因学上的差别。比如，年龄别的黄斑退化率女性高于男性[11]，而听觉损伤流行率男性高于女性[10]。另外，男性更多地暴露于职业性的、娱乐性的、军事方面的噪声，也是男性听觉损伤流行率高于女性的影响因素。

老年照护机构化也是影响感觉损伤的一个原因。中国还没有这方面的研究，而澳大利亚的VanNewkirk等[11]对老年照护机构的老人进行了调查，发现老年照护机构的居民中视觉损伤的流行率较高，研究者认为很多视觉损伤调查的结果是低估的，因为这些调查往往排除了在老年照护机构居住的老年人。老年照护机构居民的听觉损伤流行率也高于一般社区老年人群。Cohen-Mansfield等[12]对美国175位居住在老年院的居民进行了调查，62.7%的老年人存在听觉损伤。因此，随着人们的寿命延长，更多的老年人需要生活上的帮助，视觉和听觉损伤的情况也在增加。

3　眼耳病理学与老龄化

很多眼和耳的病理学变化与老龄化有关，随着年龄的增长，眼和耳会发生很多退行性解剖学和生理学变化。老年人群常见与年龄有关的黄斑退化，会造成老年人慢性发展的视觉障碍。这种障碍是不可逆的、后天性的，通常影响中心视力，并常造成对他人面部识别的困难、阅读文字困难、持续驾车困难。老年人常见的其他障碍包括白内障、糖尿病视网膜病变、视网膜血管病、青光眼、神经眼科疾病[13]。在北京开展的眼健康研究结果表明，年龄有关的黄斑退化和糖尿病视网膜病只是造成中国老年人视觉损伤的微弱因素[14]，这项研究对4 439位参加者进行了调查，发现40～49岁参加者视觉损伤的最主要原因是退行性近视，其次为青光眼、其他眼神经疾病和白内障；60～69岁视觉损伤的最主要原因是白内障，其次为青光眼和退行性近视；70岁及以上视觉损伤的最主要原因是白内障和退行性近视。

各种视觉问题所带来的损伤程度是不同的，有些眼科疾病是“可恢复的”，如经过手术或其他治疗措施可以解决白内障问题。中央和周边视觉损伤会造成很多问题，如对各种亮度的不耐受、对高亮度的依赖性、对比度敏感性降低、不能看见大型低对比度物体的细节、难以用视力判断物体距离、难以分辨细微特征、难以适应黑暗环境、难以区分不同颜色[15]。此外，视觉损伤还会限制老年人的户外活动，如参加娱乐活动，或从事日常的生活活动(如购物)，并造成使用交通工具的困难[16]。中国的一项研究分析了1987年和2006年中国残疾和失能调查的数据，发现1987年发生视觉损伤的平均年龄是61.6岁，2006年为64.5岁，即视觉损伤发生年龄推后了2.9年[17]。

很多成年人会存在耳的各种疾病。与年龄相关的听觉损伤(老年型耳聋)是很常见的，通常会同时造成进行性听力灵敏性损失和中枢听觉处理的困难[18]。所以老年人经常难以分别高频率的声音，如p，t，k，f，th，sh，s(坡、特、科、佛、子、市、四)，从而影响他们准确地接受和理解交谈的内容[19]。还有一些其他耳病比如耵聍(耳蚕)嵌塞、中耳疾病(僵硬、关节炎、萎缩、骨化、耳硬化症)等也较常见。另外，听觉损伤还与过度暴露于高强度噪声有关[18]。老年人中枢听觉处理系统的变化，或高层的听觉通路的变化，也会影响他们的听觉处理过程、语言理解能力和分辨能力[20]。

4　视听损伤带来的影响

有很多研究涉及眼和耳的病理学改变所带来的生理学损伤及与从事需要视觉和听觉来完成任务的绩效下降问题。与年龄有关的、后天性的视觉和听觉损伤，通常是一个缓慢的和进行性的问题，会影响到人们每天的日常生活和活动，并影响人们的工作效果和人们的生活质量。

沟通困难，这是视听双损的老年人面临的最大问题[21-22]。沟通是维持社交互动的一个最基本的技能，并继而影响到人们的健康和幸福。与视觉损伤有关的沟通困难包括基本的视觉感知功能下降，这种视觉功能下降会影响到对交谈中语言的理解[21]。我们知道，社交中的沟通是通过“听其言和观其行”来实现的。对视觉损失的人来说，他们会难以捕捉对方表达意思的各种线索，如看不清对方的口型；也难以抓住那些非语言的线索，如对方的细节、距离、色彩、细微的面部表情变化。对于那些严重视觉损伤的人来说(视力极低或完全失明)，他们看不见对方的脸，也看不到对方的口型，以及对方的任何线索，如手势、面部表情、身体姿势。他们往往主要依赖语言方式来理解对方的谈话内容。但是，如果是一个视听双损的老年人，他们的视觉功能和听觉功能同时受损，不具有用听觉来代偿视觉的功能。进一步讲，很多听觉损失或视听双损的老年人，没有或不能使用助听器改善他们的听觉[19]。因此，视听双损的老年人的沟通困难是非常大的。

除了视听双损对老年人的沟通造成很大困难外，他们的心理健康也受到严重影响，往往会造成他们的抑郁问题[23]；他们的健康状况往往较差[24]，患病率较高[25]，而且死亡率也较高[26]。

5　视听双损的管理和挑战

视听双损是一个比较复杂的领域，需要采用多学科的思路来评估和管理。针对视听双损的多学科团队不仅包括视力和听力方面的专家(如眼科专家、验光师、耳鼻喉科专家、听力专家)，还经常包括语言病理专家和辅助性健康服务工作者。使用视力和听力辅助器械和装置是非常重要的方法，而且在视觉和听觉研究文献中有大量的报道。不过，辅助器械和装置目前还仅用于听觉康复计划(即助听器的使用)。由于视听双损不但影响老年人的沟通，还会对他们的心理社会行为产生影响[27]，因此应该在视听双损的管理中增加其他内容，比如听力训练、沟通策略培训、针对日常沟通伙伴的培训、提供信息的咨询活动、心理社会支持等[28]。致力于视听双损研究的听力专家和(或)语言病理专家，是提供管理服务的理想人选。对视听双损老年人的多样化和跨学科合作，将明显地促进老年人的幸福，提高其生活质量。

6　结论

视听双损给老年人带来很大的影响，随着老年人口的增加，视听双损的老年人数和流行率也会增加。临床需要对视听双损开展进一步的深入研究，并对此投入更多的资源以完善对视听双损老年人的识别和管理。