上海农村家庭医生工作的实践和探索

李 强，邱怡敏，汤伟琴，陈 珠，高 慧

目前世界上有50多个国家和地区实行家庭医生服务，在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善居民健康状况等方面起到了积极的作用［1］。家庭医生工作是以社区为范围、家庭为单位、个人为对象，围绕健康目标，由家庭医生通过契约式的服务，加强家庭医生和社区家庭之间的健康管理服务模式联系;建立居民健康档案;双向转诊;进行健康教育，指导防病保健和康复训练;为其家庭提供全程、一体化、综合性的医疗卫生保健服务。上海嘉定区华亭镇社区卫生服务中心根据实际情况，着眼于农村，以全科服务团队为核心，推行家庭医生“一三五”，即树立“一家亲”的服务理念，组建三个支持中心和提供五项惠民服务包，努力探索一条适合农村推广的家庭医生制服务模式，现报道如下。

1 基本情况

华亭镇社区卫生服务中心地处嘉定区最北部，毗邻江苏省，是一所集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导于一体的社区卫生服务机构。华亭镇总面积39.6平方公里，中心下设12个社区卫生服务站 (村卫生室)。全镇服务面积39.6平方公里，服务人口4.7万，其中户籍人口2.47万，外来人口2.23万，服务半径7.7公里。

华亭镇社区卫生服务中心于2011年启动家庭医生健康管理服务项目，选择联华村、毛桥村、袁桥居委为试点，逐步推广家庭医生制服务。在实施试点过程中，不断探索实践，积累经验，逐渐形成家庭医生“一三五”服务模式。截至2012年10月底，共签约523户，1 007人，签约率达64%;签约居民中慢性病患者 (包括高血压、糖尿病、肿瘤等)全部纳入日常管理，其中高血压患者152人，管理控制率为66%;糖尿病患者54人，管理控制率为35%。

2 具体措施

2.1 建立家庭医生管理考核体系 中心根据实际情况，制定出台了《华亭镇社区卫生服务中心家庭医生制服务工作方案》、《华亭镇社区卫生服务中心家庭医生制服务工作考核奖惩制度》等文件，建立完善管理体系，成立家庭医生制服务试点工作领导小组，由中心主任、书记担任组长，小组成员包括分管主任及各职能科室负责人，同时明确各自职责。家庭医生制服务工作考核由分管主任负责，医务科具体实施，根据上述工作考核奖惩制度，按服务数量、质量、满意度分别考核，得出总分，与收入相挂钩，真正建立考核体系。

2.2 实施家庭医生“一三五”服务模式

2.2.1 树立“一家亲的服务理念” 成立由家庭医生、社区护士、公卫医生、乡村医生组成的服务团队，在社区树立“一家亲”的服务理念，扎实基础工作，采取上门谈心聊天、健康教育咨询等主动服务形式，与百姓面对面，建立良好的服务关系，赢得百姓信任。

家庭医生服务团队成员均经过人际交往、医患沟通等相关培训。通过首次签约服务、80岁以上老年人每年两次上门服务、建立居民健康档案、健康自我管理等一系列措施，促使医务人员尽快熟悉每一名签约居民的实际情况，增进彼此之间的了解、信任。通过个人－团队－中心，实行家庭医生总负责制，有分工，有联系，基层无法解决的困难由中心负责。对于每一名签约居民的实际医疗需求要积极落实，切实履行“不推诿、不敷衍、不拖沓”的服务承诺。

2.2.2 组建三个支持中心 即健康教育支持中心、专家医疗支持中心、运行保障支持中心，在社区健康宣教、疾病转诊及运行保障等方面提供全方位的服务。(1)健康教育支持中心:由中心健康教育讲师团成员组成，每月根据家庭医生管辖村实际需求，定时下社区开展活动，以讲课为主。在一定程度上减轻家庭医生的负担，保证健康教育的质量，合理安排中心卫生资源。(2)专家医疗支持中心:依托区中心医院专家定期来我中心门诊，一方面完善转诊机制，提供优先就诊;另一方面针对高血压、糖尿病等慢性病控制不良的签约居民，主动引导至专家门诊就诊，规范治疗，提高疾病的控制率，满足百姓医疗需求。(3)运行保障支持中心:由中心牵头，协同街镇各部门，落实家庭医生制服务宣传推广 (各种宣传画、宣传折页、家庭医生联系卡等)，经费投入，职称优先评定，考核培训等各项措施，同时保障家庭医生制服务各项软硬件配置支持(如:电脑设备、电瓶车、专用手机、出诊用品等)。这一措施解决家庭医生的后顾之忧，调动社会力量，不断完善家庭医生制服务保障机制。

2.2.3 提供五项惠民服务包 (1)基本医疗服务包:家庭医生根据居民不同的健康需求，为居民直接提供基本医疗和中医进社区服务，为居民提供转往综合、专科、康复、护理、养老、居家等其他适宜机构的路径或建议，实现合理有效的双向转诊。(2)健康促进管理包:为服务对象建立居民健康档案，并通过社区诊断掌握人口学资料，了解居民主要健康问题和危险因素，为社区干预提供有力依据。以健康促进为手段开展全人群健康教育，倡导健康生活方式，改变不良生活习惯，推进社区健康管理;通过健康筛查等方式，推进疾病高危人群的早发现、早诊断和早治疗。(3)慢病康复服务包:对已明确诊断的慢性病 (如高血压、糖尿病、精神病、心脑疾病、肿瘤等)患者按要求做好随访管理，并进行积极治疗、减少病情恶化和并发症的发生，对晚期患者或特殊人群进行康复指导和心理治疗，切实提高其生命质量。(4)妇幼卫生保健包:为社区孕产妇提供产前保健和产后家庭访视服务。为0～3岁婴幼儿提供健康体检，儿童保健服务;为0～6岁儿童提供计划免疫服务。(5)老年健康保健包:为60岁以上老年人做好健康进农家体检服务，个人信息及时输入居民健康档案。对部分患者给予针对性用药、护理、康复等指导，让居民得到主动、连续、综合、有效的健康保健服务。与辖区内80岁以上老年人、重残人员、优抚对象等签订保健服务协议，提供每年两次的医疗保健服务。提供五项惠民服务包，旨在明确家庭医生职责，概括服务内容，将家庭医生制服务在医疗及预防上的工作内容进一步落实完善。

3 讨论

3.1 家庭医生“一家亲”的服务模式是惠民服务的基础 家庭医生采取“一家亲”的服务模式改善了医患关系，热情周到的服务使农民尝到了医疗保健的甜头，并意识到社区卫生服务确实是为民办实事，逐渐从不接受到接受，进一步密切医患关系，促进经济社会的发展。居民在身体健康状况、疾病诊疗和预防、饮食调养、中医养生等各个方面如有需要了解的，可以通过电话咨询、门诊预约等途径获得比较专业、详细、通俗易懂的解释。通过每年一次的免费体检，建立详细的居民健康档案，对自身的健康状况有所了解;通过定期的健康教育干预，健康人群掌握合理的生活方式，亚健康人群知晓疾病的保健调理，患病人群熟悉疾病病因、症状、治疗、预后等相关知识。已患疾病的居民可以通过家庭医生预约门诊、专家门诊得到高质量的诊疗服务，通过慢性病管理得到连续性的全程服务，通过转诊机制得到快速便捷的专业服务。

3.2 加强家庭医生队伍能力建设是为民服务的保证 家庭医生队伍素质的高低直接关系到社区卫生服务能否持续发展。因此要加大培训力度，在临床技能、全科知识、预防保健、人际沟通等方面加强社区卫生服务队伍能力建设，积极培训高素质的服务队伍，培养一支能在社区中从事健康管理的骨干队伍［2］。

3.3 家庭医生工作开展要重点人群先行 家庭医生工作以医生、护士、防保、乡村医生组成全科团队，按片划分责任区，分工负责。针对农村人户分离的现象，家庭医生制服务以村卫生室或社区卫生服务站为基底，重点在高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病人群，制定的服务内容、服务方式必须符合重点人群的生活习惯及接受程度。对不同人群有针对性地开展干预项目，制定治疗、干预方案，建立“一对一”的健康管理关系，并将访视、管理信息及时输入社区健康保健服务系统，分析健康问题和卫生服务需求。

3.4 家庭医生工作以需求调查为导向 与城镇居民不同，农村居民对自身健康状况着眼于已发疾病的诊断和治疗，对于疾病的预防控制较忽视。家庭医生健康管理要兼顾服务内容和居民需求的统一，避免服务与需求的脱节［3］。家庭医生开展契约式的社区健康管理，要求务求实效，做到与签约居民签而有约，不能为了单纯追求签约数量而降低签约后的服务内涵，反而失去居民对家庭医生的信任。

3.5 家庭医生工作要同时注重一二三级预防 家庭医生健康管理工作，通过社区诊断、掌握社区人口学资料，了解社区居民的死因顺位、常见健康问题，为开展社区预防和干预提供有力依据。一级预防:通过健康档案筛选具备共同高危和高血压、肿瘤、糖尿病、心脑血管疾病高危因素的人群，进行健康教育、保持稳定情绪、维持健康体态、避免职业或社会危害;提高疾病知识信念行为水平，预防或减少疾病的发生;二级预防:通过健康体检、健康档案、就诊，早发现和掌握社区患者和疾病高危因素的基线信息，及时进行筛检、针对性的行为干预;三级预防:患者进行积极治疗、健康教育、减少病情恶化和并发症的发生、晚期患者或特殊人群进行特殊照顾、上门服务、康复指导、机能训练、心理治疗。

3.6 家庭医生工作需要紧紧依靠乡村医生，协调各方力量，利用各种卫生资源 家庭医生工作需要建立以社区卫生服务中心为联系纽带的卫生服务网络，同时引入镇村一体化管理机制，促进乡村医疗机构协调发展，紧紧依靠乡村医生，增强农村卫生综合服务能力，提高农村卫生服务整体水平。家庭医生工作依据方便群众、因地制宜、统筹安排原则，以卫生中心和站点 (卫生室)为依托，充分利用现有卫生资源，合理布局。家庭医生工作需要建立双向转诊制度，在患者需要转诊时，建立双向通道。

3.7 家庭医生在服务过程中需要加大宣传力度 要充分利用各种媒体宣传家庭医生理念，让广大居民全面了解家庭医生工作的宗旨、目的、意义、作用，采取有效的组织形式，贴近群众的健康教育和健康促进来提高人们的健康意识，树立全新的健康理念，使他们主动参与到健康管理工作，形成稳步发展家庭医生工作的大环境。

1 张玮.开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究［J］.中国全科医学，2011，14(19):2136－2138.

2 江萍，赵琦，赵晓鸣.探索中践行长宁特色的家庭医生制服务模式 ［J］.上海医药，2012，33(6):15－19.

3 曹海涛，潘毅慧，刘登.上海市闸北区社区综合健康管理模式研究 ［J］.中国全科医学，2011，14(19):2195－2196.