试析单位制度对我国公立医院的影响

谢　宇　朱晓丽　王　禅　李稷民

中国医学科学院卫生政策与管理研究中心　北京　100020

公立医院改革是中国医改的重点和难点，经过三年多的试点，公立医院改革在一些技术性的改革措施上效果明显，但在体制机制改革方面尚未取得实质性的突破，治理结构不合理、人员激励不足、配置效率不高、社会公益目标缺失等问题仍然存在。[1]在对公立医院改革的反思和研究中，很多学者指出了公立医院体制机制问题的根源在于外在的制度性约束[2-6]，而其中一个重要方面是事业单位制度的影响。事业单位制度是我国大多数公共服务(医疗卫生、文化教育、科技等)机构所采取的运行和管理制度，它在很大程度上影响甚至决定了公共服务机构的规划、举办、投入、人事管理、监管等核心环节。我国的事业单位是在计划经济体制下形成的，在目前市场经济不断深入发展的背景下，其相对僵化问题不断凸显。公立医院作为事业单位的一个类别，其改革的关键也在于如何突破事业单位管理体制的限制，更有效的应对社会日益增长和多元化医疗服务需求。[7]本文试从单位制度理论对公立医院的组织定位、组织特征解释入手，分析单位制度对我国公立医院的影响，并结合深化医改和事业单位分类改革的宏观制度背景，探索公立医院体制机制改革的思路。

1 单位的特点与我国公立医院的组织定位

单位是建国以来我国城市普遍采用的一种生产与组织形式，是“将命令权力和财产权力结合起来的国家统治的一种组织化工具或手段”。[8]目前，单位制随着社会主义市场经济的发展出现了松动，但是仍然以很重要的方式影响着工作和生活的各个方面。[9]从组织功能的角度划分，我国的单位分为三类：机关(行政)单位、事业单位和企业单位，主要承担管理职能、服务职能和生产职能，但也往往互有交叉。

事业单位是单位的一个类别。2004年出台的《事业单位登记管理暂行条例》规定：事业单位是国家机关和其他社会机构，利用国有资产举办的，从事教育、科研、文化、卫生等公益性服务的社会组织。事业单位是中国特有的公共服务机构的组织方式，其基本特点在于：首先，事业单位与政府的联系十分密切，事业单位基本的预算、财务、人事计划等均由政府主管部门确定，因此其组织方式和活动与国家整体的财政、人事和社会保障等基本制度密切相关；其次，事业单位的基本功能是提供公共服务，公益性是事业单位的基本属性；第三，部分事业单位具有经营性质，这类单位运行所需的资金部分来源于服务性收费，如公立医院、经营性文化单位等；第四，事业单位成员的主体是专业技术人员，是公共服务的直接提供者。

公立医院是以增进社会福利，满足社会医疗卫生方面的需要，提供各种社会服务为直接目的的社会组织，在单位组织类型的划分上属于事业单位。[10]公立医院是我国卫生事业单位最重要的组成部分，是体现公益性、提供基本医疗卫生服务、缓解居民看病就医难等问题的主体。

2 单位制度下公立医院的组织特征解析

2.1 单位制度下我国公立医院的组织特征

公立医院作为事业单位，具备一般意义上的单位所具有的特征。因此，了解单位制度的主要特征是解析单位制度环境下公立医院组织特征的前提。

2.1.1 目标与功能多样性

任何单位都同时具有政治的、社会的以及自身专业分工的多种功能。[11]在计划经济时期，单位被赋予了全面管理单位成员和全面负责单位成员生活的义务。[12-13]传统的低工资政策、平均主义分配原则和对日用消费品以外的个人财产权利的否定，使个人在生活的重要方面依赖于由单位提供的国家福利，单位则举办了涉及职工生活方方面面的福利事业，包括养老、医疗等。[8]这种功能多元的组织不仅使得单位管理者分身乏术，单位的专业职能弱化，同时也将单位成员牢牢地固定在单位里。有学者认为，事业单位是城市中居于再分配体制中心的技术性最差的单位。[14]就公立医院来说，医院不仅要提供医疗服务，还负担了对医院职工养老保障的责任[15]，还需完成诸如计划生育、职工生活、思想状况等社会管理职能，其中许多职能都带有一票否决权的强制性质而效率问题则得不到足够的重视[4]。

2.1.2 单位级别化

一切全民所有制企事业组织分别隶属于各级政权组织。行政管理权限的划分使得这些组织不仅都具有行政血缘关系，而且也有了行政等级，并根据行政级别高低来分配资源和赋予权力，[16]由此产生了“处级医院”、“局级医院”的概念。在此基础上，各个公立医院院长被赋予了国家行政职务序列中的公职。一般来说，行政级别越高，公立医院在单位序列中的地位就越高，也越有可能得到更多的资源和权力，这导致了公立医院通过各种手段对行政级别的追求。[17]另外，设立事业单位的规范由政府制定，宏观性、政治性、行政性较强，反映社会公共管理职能的特征较弱。同时，事业单位的设立又具有相对的非规定性和随意性，导致事业单位不规则膨胀和人浮于事。另一方面单位体制也造成了政府和事业单位之间在公共事务管理和公共服务提供职能方面的矛盾交织。事业单位大多为政府举办或政府为主举办，所有制形式单一，其自主权和主动性受到严重制约。

2.1.3 依附性

单位的依附性主要由国家的统治方式和资源分配方式所决定。[18]大量的物质生活资源和无形而重要的“制度性资源”，如机会、权利、社会身份等为国家惟一所有并分配给单位，社会成员只能通过单位这个唯一的途径获取分配的资源。[19]这样，就形成了单位组织中的单向依赖性结构，即单位依赖国家，单位成员依赖单位。组织就形成了依附特性，组织成员形成了依附性人格。[20]单位依附性在很大程度上将其成员限制在了单位内部。另外，单位的依附性在其他相关制度的刚性作用下得到了巩固和强化。计划经济所提供的永久性就业制度，排除了单位利用解雇单位成员而提高工作效率的可能。[21]其次，劳动人事制度对单位人不同身份的刚性划分以及不同单位待遇的较大差距，同样严格地限制着单位人在体制内的流动，它将绝大部分单位人长期固定在特殊的社会位置上。[22]

2.2 单位制度对我国公立医院的影响

在单位制度下，公立医院组织特征首先表现为单位特征，其次才是公立医院专业属性。公立医院的单位特征与其专业属性在计划经济时期的结合曾发挥较好的功能，但在社会主义市场经济时不兼容的问题日益突出，严重影响了公立医院功能定位、运行机制、人员流动、管理体制等方面改革的顺利推进。

2.2.1 目标和功能多元化弱化了公立医院专业功能的实现

在单位体制中，公立医院既要履行医学专业功能和公益性服务，又要在政府投入不足的情况下保障职工的社会福利。这样就对公立医院产生两个方面的重要影响，一方面，公立医院资源和精力有限，保障过多的本应由社会提供的服务则挤占业务发展的资源和时间，既不利于医院业务水平的提高和提供更多的公益性服务，也因为这些活动属于志愿性质得不到足够的补偿，需要从其他途径如通过收费获得补偿(逐利机制)而弱化其公益性质；另一方面，作为单位，公立医院对其员工的福利保障(目前大部分公立医院主要负担对离退休人员养老的保障)成为其运行发展的沉重负担[23]，同时由于历史的原因，福利保障的提供是以低工资为代价的，这也是医务人员薪酬制度改革难以突破的重要制度因素[24]。

2.2.2 公立医院级别化阻碍管理体制和运行机制深入推进

一是管理决策方面，公立医院作为行政序列的下属单位，其决策受到多个部门分权管理的干预，如基本建设和固定资产投资由发改部门负责，经费补助由财政部门负责，院长任免由组织部门负责，医疗的职业技术准入和监管由卫生部门负责。一方面，公立医院不能根据自身发展意愿进行决策，另一方面也有充分的理由不为自己的行为负责，有效激励机制和监管机制都难以建立。二是行为趋向方面,公立医院管理者是上级行政机构任命的国家干部，首要职责是完成上级党政机关下达的各项任务，自身利益不是与效率而是与行政职务的级别联系在一起的，没有提高效率和质量的内在动力，对患者服务可及性和满意度提高也不会成为其重点关注方面，却不断扩大规模以提升行政级别和吸附资源；同时，没有自主权利的公立医院在面对竞争日益激烈的医疗市场时，一方面对需方的反应迟钝，自下而上和自上而下的决策和管理过程不够迅速和灵活，另一方面在市场交换过程中出现各种越轨，也可将责任推给其他部门。[25]三是人员激励约束方面，在行政级别思维下，医院管理者对员工是简单的行政管理，不仅对医生这种掌握高技术、从事高强度劳动的职业难以有效发挥激励约束作用，而且导致医院在职业化和精细化管理方面的创新缺乏动力。

2.2.3 依附性不利于健康的医疗服务体系形成

公立医院和医务人员依附人格产生的深刻影响则是对医疗行业资源的垄断。目前公立医院不再直接从国家获得其发展所需的大部分资源，但是诸如政策倾斜、标准制定、职称晋升、学术成果评定等制度性资源仍然对公立医院及其医务人员具有重要影响，而通过单位的途径、非制度化的方式较容易获得这些资源，公立医院依附性特征及历史上形成的地位则造成了对各类医疗资源的垄断。例如，由于依附性的客观存在，公立医院对医疗行业最重要的人才资源形成了某种形式的垄断，严重影响着人才的流动。绝大多数医生只能成为医院的雇员，成为事业单位中的职工后才能行医。医学毕业生也只有进入到某个医院才能获得住院医师培养的机会，之后基本上就在该院终身工作，调离和退出皆存在高额的机会成本和协调成本。在这样的体系下，医院的水平就决定了医生的水平。[26]因此，向高级别医院流动就成为个体的明智选择，流动的结果则出现了优质医疗资源聚集于高级别公立医院，存在着严重浪费与基层医疗机构人才缺乏相矛盾的现象。另外，社会资本即使获得了准入政策的许可，但各种制度性和非制度性的障碍共同构成了“玻璃门”。[27]

3 单位制度环境下推进我国公立医院改革的建议

3.1 利用事业单位分类改革的契机推进公立医院体制改革

随着医药卫生体制改革的深入推进，结合事业单位分类改革同步推进公立医院改革将可能是重要的改革突破。一方面，公立医院技术性和专业性较强，目前其收入主要从市场中靠专业技术优势获得，政府预算拨款已不是公立医院资源唯一或主要的供给者，改革后其经济运行将不受较大影响，减少很多改革阻力；另一方面，医疗服务是社会服务的重要内容，其效率的提高对于统一的社会保障体系建立和完善意义重大，能够得到较多的政治和社会支持。在现有制度和改革框架内，可以事业单位分类改革的视角，考虑公立医院较强的资源吸附和创收能力，开展公立医院事业单位的改革，消除制约公立医院改革和发展的体制障碍，逐步取消公立医院行政级别，明晰产权、确立医院的独立法人地位，促进统一流动开放的医疗人才体系形成。[28]

3.2 细分公立医院职责，明确专业目标和功能定位

现代组织的一个基本特点，就是以满足外部的需求为组织存在的目的。医院必须满足病人的需要，否则就丧失了存在的意义。根据事业单位分类改革文件对公益一类和公益二类划分的思路，公共卫生、基层的基本医疗服务以及医学科研教育等不能由市场配置的资源，属于公益一类，需要强化政府职责，坚持公益性，在投入等政策上给予支持；对于非营利医疗等公益性服务，则由市场配置资源，为逐步培育健康的医疗卫生服务环境奠定基础。对于特需、高端需求的医疗服务应逐步剥离出来，交给社会举办医院来提供，可在部分医疗资源丰富的地区实行以改变公立医院产权为目标的体制改革试点。公立医院专注履行其医疗服务的提供与质量提升，医学学科建设及人才培养，政府不再以指令性的方式而是以购买服务的方式让公立医院提供某些具有公共性质的服务。另外，启动相关配套改革，逐步将公立医院对其成员的福利保障纳入到社会保障体系，公立医院对其成员的责任转变为提供合理的薪酬和履行法律规定的义务。

3.3 以现代公益事业法人治理改革试点实现公立医院管理体制的突破

公立医院具有专业管理的需求，需要获得较大的自主权利，以及应对复杂的医疗管理和解决信息不对称等问题，且涉及公权力行使的因素较少，不适用于直接的行政控制，同时因制度演进的渐进性和政府对医疗服务负有安全网责任，以激进或大规模的民营化实现法人治理模式也不可取。[29]在事业单位养老保险等社会保障制度改革时，应同步推进现代公立医院公益事业法人治理改革试点，构建与公立医院组织属性相符合的法人治理结构。一是在事业单位分类改革和深化医改制度环境下，改变分散的管理体制，明确利益各方的权责利，理顺卫生部门全行业监管与医院所有主体的关系，政府与医院之间的行政隶属关系向资产所有者与经营者的产权关系转变。二是医院获得独立的管理经营权，按照法人治理结构进行管理，实行独立法人的院长负责制。包括对资源资产所有者负责，对医院所有人员实行全面聘用并制定独立的薪酬体系。这样，公立医院拥有独立法人、管理者能够独立经营管理，行政干预问责转变为合同和规制的间接问责。

3.4 建立基于契约的聘用关系，促进人才流动

在政事分开和公立医院人事管理自主权实现的前提下，根据分类管理的原则建立符合不同岗位特点的人事制度为起点，引入竞争性的激励约束机制，建立和推行全员聘用制度，逐步替代单位身份关系。建立住院医师培训制度，变自培养和分科培养为社会培养和全科培养。以上改革的实现有赖于制度环境的松动。目前，可以推进医师多点执业为突破口，促进公立医院开展人事制度改革，为医生从单位人向社会人转变创造条件。医院与医务人员建立基于契约的聘用关系，使医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。通过法律规范各类执业行为和处理多点执业过程中出现的问题，并充分发挥行业自治和专业自治的作用。同时，应建立医疗资源价格的社会定价机制，由供求双方和医疗行业的利益相关者形成价格的谈判机制，扭转医疗服务价格严重低估的状况，使得医生成为有吸引力的职业，从而为人才流动创造外部环境。

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