浅谈医保付费总额控制的管理要素

邱晓禹 张 涛

（天津市社会保险基金管理中心 天津 300040）

浅谈医保付费总额控制的管理要素

邱晓禹 张 涛

（天津市社会保险基金管理中心 天津 300040）

2012年，天津市基本医疗保险预算管理效果明显。医疗机构申请医保支付总额同比增长12.2%，涨幅比2011年下降11.5个百分点。其中，住院申请支付比2011年增长9.8%，涨幅比2011年下降2.4个百分点；门诊申请支付比2011年增长13.8%，涨幅比2011年下降18.9个百分点。

总额控制；管理要素；效果

科学编制基金收支预算，合理制定总额控制方案，构建医保沟通协商机制，建立市区两级协管机制，是确保付费总额控制平稳运行的四个关键所在。2012年，天津市从完善预算分解细则、落实协商谈判机制、强化市区两级协管机制、建立预警分析机制等，进一步规范和完善总额控制管理机制。

1 科学编制收支预算，确定总额控制目标

1.1 收入预算的编制

在费率稳定的情况下，对缴费人群和缴费基数的测算，是编制医保基金收入预算的关键。一是确定新增缴费人数。参保人数的净增长与当期新增就业人数具有相关性，根据政府制定的新增就业计划测定。二是划分缴费人群结构，分别确定缴费基数。按照实际缴费情况，将参保人群划分为最低缴费、最高缴费、个人医疗和一般人员四类，并分别确定人数。上述四类缴费人员，有三类人员的缴费基数是政策基数，每年根据政策规定作相应调整，而一般缴费人员的人均缴费基数，可结合上年度人均实际缴费和上年度职工平均工资增长情况确定。

1.2 支付预算的编制

以近几年参保人员的人均费用水平和发病率（就诊率）及其平均增长速度为基础，充分考虑参保人数增加、医疗服务价格变动和政策调整因素，按照住院、门诊两个类别分别进行测算。

1.3 确定总额控制目标

根据实际运行情况，将支付预算预留2%用于零星报销支出，将98%的支付预算额度作为统筹地区的总额控制目标。其中，预留5%的额度作为中期调整和年终清算资金使用，将其余93%的额度按住院、门诊两个类别全部量化分解到各医疗机构。

2 合理制定总控方案，建立激励约束机制

总额控制方案主要包括三方面内容，一是明确基金支付预算的分解原则；二是建立中期调整机制；三是确立年终清算原则。为提高总额控制的约束力和执行力，将总额控制管理内容纳入医疗服务协议。其中，将总额控制额度作为一级协议控制指标，并按照同级同病同费用原则，将次均费用、人次人数比、住院床日均费用、门诊药品日均费用、个人负担等作为二级协议控制指标，两级控制指标有效结合，促使医疗机构在确保服务质量的前提下，控制医疗成本，规范诊疗服务，提高基金使用效能。

2.1 预算分解

天津市预算分解主要有以下几个特点：一是尊重历史运行。住院和门诊总控指标的分配，以3年来医疗机构的实际运行数据为基础。对于没有历史数据的新增定点医疗机构，按照以往新增定点医疗机构次年的平均费用进行核定。二是兼顾公平效率。按照医疗机构的服务能力，如科室设置、床位数、医护人员的结构及数量等基础信息，对医疗机构的服务人次数进行合理化配置；按照同级同病同费用原则，结合同级别医疗机构同类科室的平均费用情况，对费用合理性进行评价，初步测算出各医疗机构的支付总额和各项服务质量控制指标。同时，兼顾诊疗水平的差异，按医疗机构服务大病患者的例数、住院患者的手术比例、国家重点学科或专科特色诊室数量等情况，对医疗技术水平较高的医疗机构给予适当的倾斜。三是考虑政策调整。对各医疗机构支付额度的变化进行测算，进而调整医疗机构的总额控制指标。四是认可合理增长。对各区县医疗机构的服务总量和支付额度给予一定幅度增长。五是体现奖惩机制。对医保管理规范、服务协议执行情况较好的医疗机构，在总额控制额度上给予一定鼓励；对管理失范的医疗机构，在总额控制额度上给予一定的限制和约束。六是鼓励先行先试。例如，鼓励三级医院在控制次均费用的同时，自主选择费用较高的住院病种开展按病种付费；鼓励基层医疗机构开展慢性病特色诊疗，试行门诊慢性病按病种付费；鼓励基层民营医疗机构自愿降低服务价格，提高服务水平。对于自愿开展先行先试的医疗机构，在总额控制指标分配上给予适当倾斜。

2.2 中期调整

总额控制指标执行过程中，如果出现以下几种情况，可启动中期调整机制。一是全市或部分区县新增参保人数与年初计划出现较大差异的；二是医保政策调整对医疗费用影响较大的；三是医疗服务价格发生重大调整的；四是突发性公共卫生事件造成病患数量大幅增加的；五是医疗机构因管理不规范或违规骗保而暂停或中止医疗服务协议的；六是医疗机构服务能力发生重大变化的，包括医疗机构自身的医师数量、床位数量增减变动较大的，新开设或关闭科室的，同时也考虑周边其他医疗机构因服务能力大幅波动而导致病患明显分流的情况。

其中，前四条出现时，对统筹地区总额控制目标进行调整，并对有关医疗机构总额控制指标进行调整；后两条出现时，仅对所涉及的个别医疗机构总额控制指标进行调整，统筹地区总额控制目标不做调整。

2.3年终清算

在医保基金支付预算框架下，按照“结余留用、超支分担”的原则，在医疗服务协议中约定了年终清算的办法。协议年度结束后，按照服务协议中约定的二级控制指标，对医疗机构的费用合理性进行评价，对于不符合二级控制指标的医疗费用，由医疗机构全额负担；对于符合二级控制指标的医疗费用，纳入“结余留用、超支分担”的清算范围。

“结余留用”的原则为：在医疗机构服务总量有所增长、服务质量不降低的情况下，当医疗机构合理的医保申请支付金额低于总额控制额度时，其结余金额按一定比例留用；对于医疗机构通过减少服务总量或降低服务质量而导致的结余金额，予以全额收回。

“超支分担”的原则为：对于医疗机构因服务总量大幅增加，而导致合理的医保申请支付金额高于总额控制额度的，医保基金对超出总额控制额度10%（含）以内部分负担70%（医疗机构负担30%），对超出10%至20%（含）部分负担30%（医疗机构负担70%），对超出20%以上部分医保基金不再分担。

实施过程中，还将综合考虑医保基金和医疗机构双方的可承受能力，根据年度协议考核结果，适当调整结余留用的比例或分担比例，通过有效的激励约束机制，引导医院通过降低成本、提高服务质量来走内涵式发展道路。

3 良好的沟通和协商谈判机制

市社保经办部门与有关各方在平等互信的前提下，进行充分沟通，争取医疗机构的理解和信任，为总额控制的稳步推进奠定了基础。

3.1 广泛征求意见，完善总额控制方案

总额控制方案制定过程中，着重征求了三方面的意见建议。一是各级医疗机构。将总额控制方案发送至各定点医疗机构，并通过信息网络、走访重点医院、召开座谈会等形式，广泛收集各医疗机构的意见和建议。二是征求区县卫生行政部门的意见和建议。针对245家基层公立医疗机构制定了单独的总额控制方案。三是征求第三方专家的意见和建议。聘请部分人大代表、政协委员，医院管理协会、医师协会、律师协会等有关行业协会的专家，以及市财政局、国税局、卫生局等有关部门的负责同志，组成医疗保险专家评审组，对总额控制方案进行评价，并对整体工作进程和结果进行监督，通过第三方评审监督机制，努力实现公平、公正、透明。经广泛征求三个层面的意见和建议，针对反映较集中的问题，对总额控制方案进行调整和完善，使其更加客观，具有可操作性。

3.2 开展协商谈判，签署医疗服务协议

在总额控制额度的分配上，引入协商谈判机制，努力搭建平等对话的平台。协商谈判流程主要分四个环节，即协议指标告知，接受谈判申请，开展协商谈判，谈判结果评议。首先是协议指标告知。区县社保经办部门统一测算医疗机构的总额控制额度和各项二级协议控制指标，为强调总额控制的重要性和严肃性，将测算结果以《医疗服务协议指标告知书》的形式发给医疗机构的法人。第二是接受谈判申请。医疗机构可按照统一发布的总额控制方案，对自身的总额控制指标进行测算，如果告知书中的各项指标数据与自己的测算结果或实际运行情况存在较大差距，由医疗机构法人向区县社保经办部门提出谈判申请。如果医疗机构对各项控制指标表示认可，即可正式签署服务协议。第三是开展协商谈判。区县经办部门认真听取医疗机构的申诉意见，对谈判后仍坚持调整总额控制指标的，提交上一级经办部门评议。第四是谈判结果评议。市级社保经办部门对各区县上报的谈判情况进行整理，对于医疗机构因服务能力增加、周围服务人口增加或专科特色等因素而提出的调整申请，视医疗机构实际运行情况和医保基金支付预算剩余情况，按照统一标准予以适当调整；对于不合理诉求不予调整。

实际运行中，由于总额控制方案在广泛征求意见后得到了普遍认可，《医疗服务协议指标告知书》下发后，全市756家医疗机构中，有73%的医疗机构直接认可了总额控制指标；经过区、县社保经办部门的沟通解释，又有15%的医疗机构认可了总额控制指标；上报市级社保经办部门评议的医疗机构中，仅有少数医疗机构的调整理由比较充分，大多数医疗机构仍按原测算指标签署了医疗服务协议。

4 配套管理机制

天津市的医疗机构数量较多，总额控制工作的有序推进和平稳运行，离不开市区两级协管机制的高效运转。

4.1 明确责任分工，协调有序推进

天津市总额控制管理，突出强调权责下沉。市级负责统筹安排，包括制定总额控制方案并确定统筹地区的总额控制目标，向各区县社保经办部门下达总额控制目标，指导其开展总额控制和协议管理的有关工作，对协商谈判结果进行最终评议。区县负责落实，包括按照总额控制方案测算医疗机构的总额控制指标，开展协商谈判，结合区县总额控制目标加强预警分析，关注辖区医疗机构的动态，加强日常监管。市区两级经办部门各负其责、协同推进，为总额控制的平稳运行提供了有力保障。

4.2 加强日常监管和预警分析

在日常监管方面，以总额控制指标和协议管理内容为基础，区县经办部门通过网上筛查审核、指标运行分析与实地考察调研相结合的方式，为医疗机构建立量化管理台账，加强日常监管；市级经办部门定期检查区县经办机构的日常管理台账，组织实施对医疗机构的年度协议考核，将日常管理考评和年度协议考核结果作为总额控制指标分配、中期调整和年终清算的重要依据。在加强预警分析方面，区县经办部门按月对辖区医疗费用进行统计分析，既要重视辖区整体医保支付情况，又要关注各医疗机构的实际运行情况。对于辖区整体医保支付超总额控制目标的，及时向市级经办部门预警，并认真分析增长的原因，提出控制措施和建议，并对所采取的措施进行效果分析；对个别医疗机构超总额控制指标的，及时提出预警，提出中期调整申请，由市级经办机构统一组织实施。加强与医疗机构的沟通，引导医疗机构正确理解总额控制，避免推诿病人、降低服务等负面效应，畅通参保患者的申诉渠道，发现问题及时与医疗机构协调解决，切实保障参保人员的基本需求。

5 预算管理控费效果

5.1 基金支付整体平稳，医疗费增幅有所下降

2012年，各医疗机构申请医保支付总额同比增长12.2%，涨幅比2011年同期下降11.5个百分点。其中，住院申请支付同比增长9.8%，涨幅比2011年下降2.4个百分点；门诊申请支付同比增长13.8%，涨幅比2011年下降18.9个百分点。

5.2 支出总额控制在年度支付预算之内

2012年，各医疗机构申请支付金额超出总额控制目标2.17%。其中，有365家医疗机构将申请支付金额控制在总额控制指标以内，占医疗机构总数的48.3%；391家医疗机构的申请支付金额超出总额控制指标，占医疗机构总数的51.7%。按照二级控制指标核算，超指标金额中有17.6%属于不合理金额，由医疗机构全额负担；剩余的82.4%的超标金额由医保基金和医疗机构按约定比例分担，其中医保基金分担三分之二，医疗机构分担三分之一。医保基金对超指标金额分担后，整体支出完成总额控制目标的98.3%，较好地将支出总额控制在年度支付预算之内。

[1]人力资源社会保障部.关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见(人社部发[2011]63号)[Z].2011.

[2]国务院.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发[2012]11号) [Z].2012.

[3]人力资源社会保障部,财政部,卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见(人社部发[2012]70号)[Z].2012.

[4]人社部办公厅.基本医疗保险付费总额控制经办规程(人社厅发[2012]113号)[Z].2012.

A Brief Analyze about the Management Elements in Medical Insurance Payment Total Control

Xiaoyu Qiu, Tao Zhang (Tianjin Social Insurance Fund Management Center, Tianjin, 300040)

The effect of basic medical insurance budget control in Tianjin is obvious in 2012. The medical insurance total budget applied by medical institutions has increased by 12.2%, comparing the same period last year, and amount of increase has dropped by 11.5% comparing with the same period in 2011. Among the data, the payment amount applied by in-patient has increased by 9.8% comparing with it in 2011, and amount of increase has dropped by 2.4% , the payment amount applied by out-patient has increased by 13.8%, the increase amount has dropped by 18.9% comparing with it in 2011.

payment total control, management elements, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-44-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.13

2013-4-24

邱晓禹，天津市社会保险基金管理中心副主任，主要负责天津市基本医疗、工伤和生育保险经办管理工作。