COPD急性加重期的药物治疗进展

仝仲师

・综述・

COPD急性加重期的药物治疗进展

仝仲师

慢性阻塞性肺疾病(COPD)具有患病率、 病死率高的特点,其不仅影响呼吸系统,还有许多肺外表现,严重影响患者的生活质量,在疾病的慢长过程中,病情可反复出现加重,称为COPD急性加重(AECOPD) 。AECOPD常是患者入院治疗的原因.本文就AECOPD治疗新进展作一概述。

慢性阻塞性；肺疾病；急性加重期；治疗进展

COPD是一种以慢性气道阻塞为特征的多发病,长期迁延不愈,不仅影响患者躯体功能,而且会引起患者心理障碍和社会角色改变。据预计,至2020 年COPD将成为全球第5位影响生存时间,生活质量和经济负担的疾病［1］。AECOPD常是患者入院治疗的原因,入院后1年内病死率为22%,反复的AECOPD是治疗无效和频繁住院的危险因素,且往往提示预后较差。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准,有关AECOPD患者的治疗研究受到广泛关注,尤其是药物治疗研究。本文就目前AECOPD治疗研究方面的治疗进展综述如下。

1 AECOPD的定义和分级

2004年,美国ATS/ERS推出的诊断和治疗标准,定义AECOPD是疾病自然病程中的一种事件,临床表现是患者的呼吸困难,咳嗽和(或)痰出现了超过日常基础状态的变化,需要为治疗进行调整。我国的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》指出:AECOPD的主要症状是气促加重,常有喘息胸闷 咳嗽加剧,痰量增加,痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等［2］。2004年ATS/ERS推出的COPD诊断治疗标准,将AECOPD分为三级, I级：在家治疗；Ⅱ级：需住院治疗；Ⅲ级：导致呼吸衰竭需入住ICU行无创或有创机械通道治疗。PaO2<60 mg 和(或)SaO2<90%, 提示呼吸衰竭,如PaO2<50 mg, PaCO2>70 mg, pH<7.3时提示病情危重。

2 AECOPD的药物治疗进展

2.1 支气管舒张剂 短效β2受体激动剂较适用于AECOPD的治疗,若效果不显著,建议加用抗胆碱能药物(异丙托溴铵、噻托溴铵等) 。对于较重的AECOPD,可考虑静脉滴注茶碱类药物。随机对照试验提示,第一步应予院外的AECOPD增加支气管舒张剂的用量,联用异丙托溴铵和沙丁胺醇对减轻呼吸困难非常有益。β2受体激动剂,抗胆碱能药物及茶碱类药物,由于作用机制不同,且作用于大小不同的气道及药代动力学特点不同,它们之间联合应用,可获得更大的支气管舒张作用.有痰的患者可同时联用抗菌药。对于更严重者,可给予数天较大剂量的雾化吸入,如沙丁胺醇1000 μg加异丙托溴铵250～500 μg, 2～4次/d。

2.2 糖皮质激素 AECOPD住患者宜在应用支气管舒张剂基础上口服或静脉滴注糖皮质激素,剂量要权衡疗效和安全性,建议口服强的松30～40 mg/ d,连用7～10 d,也可静脉滴注甲强的松龙,但不推荐长期使用,有效后渐减量。也可在使用支气管舒张剂的基础上,雾化吸入激素,如雾化吸入布地奈德8 mg/d,与静脉应用强的松龙40 mg/d疗效相当,且不良反应明显小于后者。目前更加注重多种药物的联合应用, 2006年版的COPD和2007年版的COPD的诊治指南中,口服或静脉应用糖皮质激素被推荐与其它治疗措施,特别是支气管舒张剂同时应用于AECOPD住院患者［3］。

2.3 选用合适的抗生素 AECOPD常由细菌感染诱发,故抗生素在AECOPD治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重,咳嗽伴有痰量增多及脓痰时,应根据COPD的严重程度及相应细菌分层情况,结合当地常见致病菌类型及耐药流行趋势和药敏情况,尽早选择敏感抗生素。据报道,约80%的AECOPD是由下呼吸道感染引起,其病原体中40%～50%为细菌,通常轻度和中度加重者致病菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌,重度者除以上细菌外,尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及MRSA。发生铜绿假单胞菌的危险因素有:近期反复住院、频繁应用抗菌药物。其它以病毒较多见,包括鼻病毒、冠状病毒、流感病毒等。不足10%为非典型病原体,主要是肺炎支原体和肺炎衣原体［4］。一线用药主要是窄谱抗菌药,包括阿莫西林、氨苄西林、 匹氨西林,复方新诺明及多西环素等;二线用药抗菌谱较广,包括阿莫西林-克拉维甲酸、喹诺酮类等。具临床经验给予7～14 d的抗菌治疗,文献报道头胞吡肟疗效较好［5］。对院内感染者多联用两种抗菌药,同时注重革兰阴性菌的治疗。

2.4 其它药物

2.4.1 呼吸兴奋剂 如尼可刹米等,多用于Ⅱ 型呼衰的患者,当患者血气pH值低于正常而通气阻力小时,特别是在无创正压通气情况下,联用尼克刹米治疗COPD呼吸衰竭合并肺性脑病的疗效优于单纯无创正压通气, 但剂量不宜过大。

2.4.2 祛痰剂 常用药物有氨溴索、 乙酰半胱氨酸等。文献报导,氨溴索在呼吸机相关性肺炎的辅助治疗中,发挥了良好的祛痰抑菌作用。

2.4.3 抗氧化剂 有研究显示, N-乙酰半胱氨酸,可降低疾病反复加重的频率。如长期应用大环内脂类药物,可明显减少AECOPD的次数。

2.4.4 磷酸二酯酶抑制剂 茶碱制剂如氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱、甘油茶碱等,具有很弱的减少炎症反应作用。还有特异性磷酸二酯酶抑制剂乙酮可可碱,作用强,有阻止中性粒细胞向肺趋化的作用。

2.4.5 NO 吸入一定浓度的NO后,可使肺中的IL-1β, IL-6等细胞因子的浓度降低,减轻炎症反应的强度,抵制炎性细胞因子的表达,同时降低肺动脉压力,改善呼吸和循环。

2.4.6 重组人生长激素(r-hGH)研究表明,经r-hGH治疗后,患者的血清总蛋白,白蛋白水平均明显提高,能纠正患者的营养不良状况,有助于脱机。

2.4.7 其它住院治疗措施 适当补充液体和电解质,注意维持水电平衡,注意补充营养,抗凝治疗,预防并发症(如休克、DRC、上消化道出血、胃功能不全等) 。

3 总结

综上所述, AECOPD的治疗应采用综合性方案,包括使用抗菌类药物,支气管舒张剂,糖皮质激素,祛痰剂等,但要注意氧疗时AECOPD患者的基础治疗,氧浓度不宜过高,注意可能发生潜在的CO2的潴留及呼吸性酸中毒,还要注意尽早使用呼吸机,必要时加用呼吸兴奋剂等,以上治疗措施是相辅相成的,只有合理联合应用才能提高AECOPD患者的生活质量, 改善患者的病情,同时要严密注意各种药物所带来的负面影响。

［1］徐永健,谢俊刚.COPD流行学进展.继续医学教育, 2007,21(2): 14-16.

［2］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007修订版).中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1):8-17.

［3］熊维宁.COPD急性加重期激素治疗和机械通气的应用.实用医学进修杂志, 2008,36(1):6-9.

［4］高海燕,陈希胜,张文艳, 等.AECOPD痰培养及药敏分析.临床肺科杂志, 2010,15(4):491-492.

［5］裴建奎,邢渊.慢性阻塞性肺病治疗进展.中国初级卫生保健, 2007,21(1):88-90.

037500 山西省大同市广灵县人民医院内科