锁骨粉碎性骨折桥式理论应用研究

李永男 李 娟

锁骨粉碎性骨折桥式理论应用研究

李永男1李 娟2

粉碎性骨折；桥式理论；研究

锁骨骨折可发生于任何年龄，但小儿多为青枝骨折或普通骨折，老年人及青壮年易发生粉碎性骨折，多年来的试验及研究锁骨骨折治疗有了相对完整的理论及治疗方法，手法复位、克氏针内固定、钢板内固定等。但是，任何方法均存在一定的并发症，最为严重的莫过如骨不联，骨折延期愈合。多年的研究并未有更多的进展。本组病例在应用桥式理论钢板内固定中得到结论，桥式理论为锁骨粉碎性骨折手术提供了新的理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组127例患者中，男70例；女57例；年龄最小17岁，最大84岁；伴有肋骨骨折及（或）胸腔积血37例；伴有喙锁韧带断裂43例，手术最早2h～21d；伴有心肺疾病35例，糖尿病患者23例，入院前后行X线证实锁骨粉碎性骨折。治疗，伴有肋骨骨折行胸带固定，若有胸腔积液型胸腔闭式引流术，伴有心肺疾病患者暂时上肢三角巾固定并于内科综合诊治，待病情稳定可耐受手术时进行手术治疗，糖尿病患者待血糖控制在8.0mmol/L以下后进行手术治疗。术后常规抗炎对症治疗并在医生指导下进行功能锻炼。

1.2 手术方法取局麻、颈从麻醉或全麻，患者平卧，患侧肩部垫高约30度，碘伏常规消毒，铺无菌巾单，以断端为中心锁骨上切口进入，于骨膜上剥离软组织，显露锁骨及其断端即可，碎骨片暂时不予处理，切开锁骨表面骨膜并少许剥离，剥离面为（0.5±0.2）cm，大止血钳将锁骨断端初步复位保证其长度，AO（或理贝尔）重建钢板（或1/3圆钢板）固定，再将粉碎的碎骨块复位，碎骨块表面组织及骨膜不作过多剥离，亦不要求解剖复位，基本复位即可，碎骨块可用可吸收线捆绑或螺钉固定，若较稳定亦可旷置，伴有喙锁韧带断裂时将喙锁韧带用可吸收线修补缝合，位于锁骨下碎骨块斜向下的骨块将其提起复位，必要时加用可吸收线捆绑，保证锁骨与第一肋骨的间隙，以免压迫锁骨下神经及血管。间断缝合皮下组织及，皮内缝合皮肤。术后三角巾固定2周，从术后第一天开始逐渐进行手、腕、肘、肩各关节的功能锻炼。

2 结果

按评分标准均达到良好，术后一年左右取出钢板，无功能障碍，伴有神经损伤患者均在6个月内缓解，无骨不连、骨折延期愈合。

3 讨论

锁骨骨折以重1/3及外1/3连接处为最多见，各种年龄均可发生，间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，据统计以间接暴力所致较多，多为横断性或短斜行骨折。直接暴利可从前方或上方作用于锁骨。发生横断性或粉碎性骨折，粉碎性骨折的骨折片如向下移位，有压迫或刺伤锁骨下神经和血管的可能；如骨折片向上移位则有穿破皮肤形成开放性骨折的可能。诊断比较简单，通过特征性体征及X线片可作出明确诊断。治疗方法包括手法复位、切开复位克氏针内固定、钢板内固定等，但任何一种治疗方法均伴有一定的骨不连，骨折延期愈合，骨坏死。究其原因，克氏针内固定时骨折断端的微动，骨折块间应变过大（不稳定）或骨折断端间隙过宽，虽然存在良好的骨痂形成潜力，也不能使骨痂有效的桥接骨折；在应用内固定物时的牵拉和骨膜的剥离可导致骨折端血运的破坏，内固定物与骨之间的界面也会对血运产生很大的影响。有报道表明，通过观察发现骨折或截骨后骨的总体血流立即下降，皮质骨血循环可降低近50%。这种降低可归咎于创伤后骨膜内和髓内血管的生理性收缩。但在骨折修复过程中，邻近的骨内外动脉血供出现增生。2周后可观察到血运供应的峰值。在此后的愈合过程中骨痂内的血流再次逐渐降低。髓内血运系统破坏后正常的向心性血流可能出现临时性的倒置。对微血管造影研究表明，大多数供应骨痂的血管源于周围的软组织，这就是不要过度剥离软组织的原因，同时也是骨折骨不连、骨折延期愈合的原因。

通常骨折片的内骨膜血供中断，骨折片的血供主要依赖于外骨膜，这也是骨折愈合的基本条件。广泛的暴露、骨膜剥离、骨折精确复位和折片间的加压固定，加之粉碎的骨折碎块，骨折的并发症危险因此增高。试图解剖重建和坚强固定广泛的骨折区域是危险的举措，极可能引起某些并发症，如稳定性的丧失、接骨板的折断及感染。锁骨的血运来自于周围组织及骨膜，克氏针内固定随保留了一部分骨膜及周围组织但是因上肢的重力等原因骨折片与断端形成微动关节，骨折延期愈合、骨不连发生率高；普通钢板需要显露部分广泛并发症发生率也同样居高不下。

近年来接骨板固定概念是在生物学特性和力学特性两个方面优先考虑前者。基于骨折的基本特征和严重程度或自身特点，此概念显得更加灵活和个体化。在两主骨间缺乏力学的连续性，稳定是通过桥接接骨板的功能完成。应用内固定器或外固定架并尽可能减少骨折碎块的操作以及固定物与骨之间的接触可最大程度地减少对血运的破坏，桥接的接骨板是一种髓外的夹板将骨折两端固定，实际上未触及复杂骨折的区域，而是用接骨板桥接。这个概念是接骨板提供充分的力学稳定以及未破坏骨折局部生物环境的结合，从而达到骨折片兼骨痂迅速形成和骨折牢固愈合。习惯上桥接接骨板常用于长骨有严重骨折碎片存在而又不适于髓内针固定的骨折。用典型的直接切开复位和坚强的接骨板内固定，不仅破坏了软组织的血运，而且骨折片的血运也遭到破坏，这种危险在复杂骨折中高于简单骨折。本组病例运用桥接理论对127例锁骨粉碎性骨折行切开复位内固定术尽可能的保护软组织及骨膜，由于AO或理贝尔重建钢板的有限接触使骨膜最大限度保存成为可能；骨折断端仅需些微显露，骨折碎块也不完全游离，本组病例骨膜及软组织仅剥离（0.5±0.2）cm，尽最大可能保留骨折断端，骨折碎块的血运；术中根据锁骨形状调整钢板形状，以保证锁骨生物学性状。特别提出的是，根据锁骨的力学特点，锁骨远端及近端要有牢固固定的螺钉2～3枚，以保证锁骨的稳定桥接；保证锁骨长度桥接固定后，由于碎骨片的存在，并不要求一一完整解剖复位，当然获得解剖复位最好，即使不解剖复位，亦要使碎骨片离开锁骨下动静脉及锁骨下神经，保证锁骨与第一肋骨的间隙（骨痂生成增厚的锁骨可能压迫锁骨下血管神经），碎骨片可用螺钉固定，亦可用可吸收线捆绑固定，可根据术中情况选择固定方式。由于桥接的弹性固定，完全保证了上肢的重力及功能锻炼时的拉力及剪力，亦可刺激骨痂形成而加速骨折的愈合。本组病例无一例骨不连，骨坏死及骨折延期愈合。

通过本组病例分析可认为桥接理论在短骨如锁骨骨折中有一定的临床意义，从实际意义上讲达到了微创的要求，保证了骨的生物学特性，更提供了良好的内固定，但是如何使桥接理论进一步发展还有待进更一步地研究。

[1] 荣国城.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社,2003.

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