彩色多普勒超声诊断甲状腺隐匿癌的图像特征

李红丽 孙德付 曹秋菊 王淑玲 崔玉华 王秋香 原 河 杨丽娜

(河南省郸城县第二人民医院超声科，郸城 477150)

甲状腺隐匿癌是指在病理诊断中发现癌肿最大径≤10mm。彩超探头频率高，图像清晰细致，能辨别3mm的肿块，显示肿块的信息丰富，给诊断提供许多依据。收集符合病理诊断为甲状腺隐匿癌16例患者的临床资料，对超声特点进行详细分析和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年8月至2012年8月我院外科经手术病理证实的甲状腺隐匿癌患者16例，女10例，男6例，年龄23～75岁，平均48岁。

1.2 仪器与方法 使用GEvivid7超声诊断仪，探头频率为8～13MHz。受检者取仰卧位，头向后伸仰。(1)二维图像观察肿块的大小、形态、境界、包膜、内部回声、后方回声和硬度等。(2)CDFI观察肿块内部和包膜的血流信号分布和形状，将其分为4级:0级，内部和包膜无血流信号;1级，少量血流信号，信号数在1～3个;2级，中等血流信号，信号数在4～6个;3级，丰富血流信号，信号数在7个以上，并用脉冲多普勒测流速曲线参数。

2 结果

病理诊断甲状腺隐匿癌16例，癌肿大小在1～10mm，平均4.9mm。双侧患癌3例 (均为女性)。超声发现甲状腺肿块单发7例 (右2例，左5例)，双侧肿块多发9例 (癌肿位于双侧3例，右4例，左2例)。超声提示甲状腺恶性肿块12例，符合率为75%;超声提示甲状腺增生结节或良性肿瘤4例，不符合率为25%。

2.1 二维图像 甲状腺隐匿癌16例的特点:检查16例双侧颈部和气管旁淋巴结，提示无淋巴结声像2例，提示转移3例 (淋巴结清扫3例都转移)，肿大8例 (其中4例淋巴结清扫，4例为转移)，炎症3例 (淋巴结清扫未见转移)。淋巴结转移至同侧颈深中区、颈深上区、锁骨上区或周围组织或气管 (食管)旁。转移性淋巴结声像图表现为:淋巴结明显肿大，纵横比≥0.6，内部呈低回声，分布不均匀，可伴小液性区，单个或数个呈串状分布，境界清晰，有包膜回声带，硬度硬，淋巴门结构欠清晰或消失。

2.2 CDFI 检查12例患者的血流信号呈短棍状或点状。脉冲多普勒测得收缩期峰值流速在11～62cm/s，阻力指数在0.40～0.84。

2.3 超声影像 对3例甲状腺隐匿癌注射诺维1.2ml，测得造影信号填入时间为6～18s，增强时间5～40s，峰值时间11～46s，峰值强度6～30和填充面积约1/3～2/3。

3 讨论

中医学对甲状腺癌早有认识，并将其归为“瘿瘤”一类。早在南宋时期，陈无择在《三因方》中就描述了“石瘿”的特点是坚硬不可移，与现代甲状腺癌颇相似。历代医家对甲状腺癌均有探索，认为本病的发生与多种外因和内因相关，继而形成气滞、痰凝和瘀毒胶结发病。唐代孙思邈在《备急千金要方》里提到，用海藻、龙胆、海蛤、通草、昆布、半夏等可治疗“石瘿”;李时珍在《本草纲目》中载有，用黄药子酒治疗“瘿病”。明代陈实功还提出:“通治瘿瘤初起，元气实者，海藻玉壶汤、六军丸;久而元气虚者，琥珀黑龙丹、十全流气饮”。治疗上以手术为主，术后可结合中医药治疗，在改善甲状腺癌术后症状方面有其独特的优势，如加速术后康复，提高免疫功能，改善术后并发症;减轻甲状腺素片的不良反应，降低甲状腺素片的用量;抑制甲状腺球蛋白，防止和延缓甲状腺癌的复发和转移[1]。

病理学诊断甲状腺隐匿癌是指癌肿的最大径≤10mm，而不是指局部癌变的增生结节或良性肿瘤的大小[2]。目前病理诊断通过免疫组织化学和PCR等分子生物学实验技术的应用，能检测到常规病理检查硬性的肿块中有隐匿癌。通过二维图像能分辨出典型的良性和恶性肿瘤特点，但对不典型或局部恶变的肿瘤容易误诊。二维图像需仔细观察甲状腺肿瘤和颈部淋巴结等多项指标作综合分析[3-5]。

超声测量肿块的值明显比病理描述的值大，这说明超声所显示的肿块组织大部分是良性组织和小部分是癌组织，这就是超声提示良性肿瘤的原因。文献报道肿瘤内的沙粒样钙化点是判断良恶性的一个有效依据。12例内部回声钙化点，超声提示正确10例，错2例。作者在日常工作中发现，沙粒样钙化点也不是一种判断性质的特异指标，有钙化点虽恶性者较多，但假阳性也不少，应结合硬度等其他各项指标综合考虑。采用探头挤压肿块和周围组织，当探头挤压时观察到肿块的压缩现象比肿块周围组织的压缩现象小，可以说明肿块的硬度偏硬或坚硬;反之说明肿块的硬度偏软或软。肿块硬度偏硬可以提示恶性肿瘤，提示正确的12例均为实质回声伴钙化点硬度偏硬;提示错误的2例内部等回声或低回声分布 (欠)均匀伴等回声点 (并没有结节中伴结节的声像)、2例囊实混合回声，境界清晰，有包膜回声带，硬度一般或软。快速病理提示:右甲状腺腺瘤样结节。石蜡对照报告:右甲状腺乳头状癌，隐灶癌，直径4mm，说明隐匿癌占据肿块的很小部分，不会引起肿块变硬，只有当癌占据肿块大部分才会引起肿块变硬。当癌细胞正在浸润周围正常组织时，其声阻抗相差值未到一定域值时不能引起在声像图上改变，此时肿瘤无清晰境界;只有在癌细胞浸润遇到周围组织的组织浸润时，也就是浸润速度与组织浸润速度达到均衡时，且声阻抗相差值到一定域值时才能引起声像图上改变，此时肿瘤境界清晰，包膜回声带强弱不等及宽窄不均一。本组16例无包膜回声带境界不清晰，而4例有包膜回声带 (少数呈蟹足状)，境界清晰8例，欠清晰4例，这要引起我们重视。显示肿块内部有钙化点后方回声衰减，但也有不少肿块内部呈低回声伴后方回声衰减，这可能是恶性肿瘤组织吸收大量的超声声能所致。

甲状腺隐匿癌伴颈淋巴结转移有3例 (48%)，超声提示正确的3例病灶小于10mm，内部呈低回声伴钙化点硬度偏硬，超声提示不正确1例的病灶22mm×15mm×11mm，内部呈混合回声硬度软。说明原发灶很小就可发生淋巴结转移，转移至同侧颈动脉鞘旁颈深区，也可转移至气管旁、周围组织和舌骨下肌群。超声发现颈深区淋巴结转移对甲状腺肿瘤的诊断有很大价值。

CDFI发现肿瘤小于10mm的有4例无血流信号，可能是该肿瘤的血管管径毕竟细、扭曲及血流速度慢而未能检出。文献报道瘤体血液供应程度与肿瘤大小有关，当肿瘤小于10mm时难以显示明显血流信号。虽然彩超能检测肿瘤的血流信号和流速参数，但是诊断依据还是建立在二维图像基础上。

对3例甲状腺隐匿癌注射声诺维1.2ml，造影信号在甲状腺肿块内未完全充满，说明肿瘤是以细胞实质为主或组织发生坏死、出血或存在液化。造影信号远比彩色多普勒信号敏感，对肿瘤的良恶性判断有待于进一步研究。

本文超声检出肿块100%，符合病理诊断为75%。资料说明甲状腺隐匿癌与增生结节或良性肿瘤共存，增生结节或良性肿瘤发生后可以部分癌变，癌变可以从微小的局部发展至很大的肿块。作者认为超声检出的小肿块在临床扪诊中可能难以触及，要超声诊断符合病例诊断确实有一定难度。甲状腺隐匿癌的超声诊断主要依赖二维图像，多普勒超声和超声造影起辅助作用。

[1]俞欣玮，刘蕊.甲状腺癌术后中医药康复的优势[C].中华中医药学会中医药传承创新与发展研讨会专辑，2007.

[2]徐秋华.浅表器官超声动态图鉴[M].上海:上海交通大学出版社，2008:121.

[3]马宽亮，徐秋华.甲状腺乳头状癌的超声诊断研究[J].中国医学影像技术，2002，18(7)增刊:46-48.

[4]陈曼，龚新环，许婷.甲状腺微小癌的超声诊断研究[J].中国计算机成像杂志，2008，14(1):66-68.

[5]李泉水，张家庭，田平，等.彩色多普勒超声对甲状腺癌的检测价值[J].中华超声影像学杂志，2007，16(8):732-733.