霍乱漏诊1例分析

周世明

山东省淄博市张店区房镇卫生院内科，山东淄博 255095

霍乱是由霍乱弧菌引起的肠道传染病，主要是带菌患者的排泄物污染水、食物等引起，临床表现轻重不一，轻者仅有轻度腹泻，轻度脱水；重者患者均出现剧烈吐泻米泔水样物、严重脱水、肌肉痉挛、虚脱、休克、肾功能衰竭等，若不及时抢救则病死率甚高。因此及时大量补液，纠正脱水，防止循环衰竭及肾衰是降低病死率的关键。霍乱是古老而活跃的疾病，在世界范围内仍是导致人们发病死亡的主要原因[1]；霍乱是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病，是《中华人民共和国传染病防治法》重点防治的甲类传染病之一[2]，所以必须做到早期正确诊断，早报告、早隔离、早治疗，杜绝漏诊发生。此病如误诊误治极易引起传染病流行，导致患者死亡，引起社会恐慌，给个人、家庭及社会都带来巨大的损失。新中国成立后该病病死率已有效控制在1%以内[3]。本例患者是始发病例，引起漏诊误治，但没有第二代病例出现，虽没有引起死亡和流行，可是教训深刻，值得反思、学习、借鉴。

1 临床资料

患者，男，58 岁，因胸闷、心悸、乏力1d 伴浅昏迷由家人代述，抬入诊室，查体：体温36.6℃，脉搏102 次/min，呼吸21 次/min，血压90/60mm Hg，中年男性，发育正常，营养较差，明显消瘦，神志模糊，身高170cm，体重约55kg，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结不肿大，头颅无畸形，眼窝深凹，瞳孔等大等圆约0.4cm，结膜无充血，苍白，巩膜无黄染；双颊凹陷，乳头无压痛，面色苍白，明显脱水貌，口唇无紫绀、口角无歪斜、无特殊气味，舌正常。气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率102 次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹壁无静脉曲张，舟状腹，腹软，腹部无压痛，无腹肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音减弱，四肢肌张力正常，神经系统生理反射正常，病理反射未引出，大小便未失禁。发病以来无发热，无头痛，食欲差，睡眠欠佳，小便少且黄，2d 未大便，今起述胸闷、心悸、乏力，后神志模糊。追问病史：3d前患者不明原因呕吐、腹泻（为水样便）10 余次，在本村卫生室按“急性胃肠炎”给予生理盐水250mL，丁胺卡那霉素0.6g静脉点滴，左氧氟沙星0.4g 静脉点滴，当日输液后患者自觉好转，至今未再腹泻、呕吐，未大便，未再治疗及用药，今日出现胸闷、心悸、乏力，神志不清来诊，患者无毒物接触史，既往无特殊疾病史，查心电图示：窦性心动过速！诊断为不明原因中毒？立即给予吸氧，生理盐水250mL，维生素C 2g，维生素B60.2g 静脉点滴，转入县医院抢救治疗，在县医院经补液常规治疗2d，不见好转，未查到病因，转入市级医院，经再次追问病史、体格检查、综合病史及结合大便肛门试子检查后确诊为：霍乱（肾功能衰竭无尿期），经补液保肾、中医中药、对症支持治疗20 余天痊愈出院；自市级医院确诊后，立即封锁患者所在的村庄，对水、食物、粪便进行彻底消毒，凡是和患者有接触的人一律查大便肛门试子检查，留在家里观察，有腹泻及呕吐或有消化系症状的重点观察治疗，经1 周观察没有子患者出现，解除村庄封锁，留观患者解除观察，疫情解除。

2 分析和思考

本例患者漏诊教训深刻，值得深思，霍乱为甲类传染病，每位临床医师在临床工作中都很重视，学的也很全面，但为什么还会漏诊呢？原因如下。

2.1 思想上重视

本例误诊是思想上不够重视，麻疲大意，长年累月诊病，不相信自己会遇上“二号”病，总认为“二号”病与自己很遥远，平常也不放在心上，真的遇到了反而不会诊断或者诊断为其他疾病导致漏诊；思想上重视是杜绝误诊漏诊的关键。

2.2 仔细体格检查

本例霍乱患者漏诊的主要原因是忽视了在流行季节对霍乱的重视，而体检又不全面，加之病例比较特殊，未重视霍乱病的早期特异性症状与体征，认为霍乱就得每日腹泻十余次到二十余次，还得伴有频繁的呕吐，所以仔细体格检查是杜绝误诊漏诊的基础。

2.3 加强临床演练

很多临床医师只有诊断霍乱病的理论知识，对霍乱的认识只是停留在课本上，没有临床经验可以借鉴，很多临床医师治病一辈子也没有遇见1 例霍乱，所以没有临床经验传给下级医师；加强临床演练是杜绝误诊漏诊的必要方法。

2.4 特殊病例学习

本病例比较特殊，严重腹泻呕吐1d，经卫生室治疗未再大便及呕吐，表面上好转，而且没有大便没有腹泻已经2d，你会考虑霍乱吗？特殊病例学习是特殊病例处理的强有力的手段。

2.5 诊断疾病要有整体观念

患者就诊时以胸闷、心悸、乏力，神志不清为主诉，掩盖了典型霍乱以剧烈的腹泻、呕吐、脱水及肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚或急性肾功能衰竭等为临床特征[4]，从思路上就没往霍乱病上想，忘记了临床上除了“湿霍乱”还有少见的“干霍乱”[3]的诊断；患者就诊时已有眼窝深凹，双颊凹陷，鼻端尖削，表情淡漠典型霍乱面容，舟状腹，低血压、少尿、肢凉等循环功能不良的表现，伴休克肾功能衰竭（少尿期）[5]，霍乱急性期的症状与体征虽消失，但肾功能衰竭表现十分明显，而诊治医师认为没有腹泻呕吐就不是霍乱，因此漏诊，值得我们临床医师思考借鉴，在诊断疾病中一定要有整体观念，重视三大宝：详细地了解追问病史、仔细的体格检查、必要的辅助检查，只有这样我们才能心中有数，减少或者不漏诊。

3 霍乱重在预防

霍乱传染性强、传播速度快、对人类危害大，一旦漏诊容易产生非常严重的后果。因此，做好预防，采取有效措施以减少或者杜绝霍乱病的漏诊。

3.1 思想上重视

不能麻疲大意，无论是肠道专科还是其他科室医师都要做到仔细诊病，有泻必查，有泻必登记，有泻必做处理与治疗，不能漏掉任何腹泻患者。

3.2 加强学习

加强各级医师对霍乱病基本知识的学习，特别是向有临床经验的医师学习，正确鉴别其他肠道传染病和食物中毒。

3.3 规范接诊

普遍建立肠道门诊，发现患者立即隔离治疗，对疑似患者行隔离检疫，留院观察，大便肛门试子检查是最简便和价廉的检测方法。

3.4 注意个人与环境卫生

切断传播途径，改善环境卫生，加强饮水和食品的消毒管理，对患者和带菌者的粪便，其他排泄物和用具、衣被等，均应严格消毒。

3.5 宣传与教育

加强对霍乱知识的宣传，讲究卫生，消灭苍蝇，不喝生水，做到饭前便后洗手。

[1] 俞晓凌，陆春香，张蓓洁，等.一起由O139 霍乱弧菌引起的突发公共卫生事件的调查[J].中国卫生检验杂志，2009，（4）：953-954.

[2] 崔文兰，刘亚云.114 例霍乱患者护理体会[J].现代中西医结合杂志，2008（1）：126-127.

[3] 彭文伟，李兰娟，乔光彦.传染病学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2007：151-157.

[4] 李智伟.霍乱诊断及处理原则[J].实用乡村医生杂志，2003，10（3）：9-11.

[5] 罗玉明，梁光华.霍乱12 例治疗体会[J].中华现代临床医学杂志，2008，6（1）：126-127.