男性乳腺发育症的性激素受体表达及其意义的探讨

曾兰美

深圳市龙岗中心医院，广东深圳 518116

近些年，男性乳腺发育症的发病率明显增加，既有生理性的也有病理性的，对于生理性的男性乳腺发育症，通常都是良性的，但是对于病理性的男性乳腺发育症，尤其是发生在青春期以前以及中老年人群中，要引起充分的重视。经过临床研究发现，男性乳腺发育症的发病机理主要是由于体内性激素代谢紊乱和雌雄激素比例失调引起的，即体内内分泌紊乱，因此，本文就从这个角度来探讨男性乳腺发育症及其预防、治疗方法。

1 临床表现

男性乳腺发育症(Gynecomastia，GYN)，临床表现为一侧乳房隆起或者两侧乳房和乳晕区均隆起，呈盘状，常位于乳晕区，质韧，可触及弥漫性增大或者乳晕下圆盘状结节。肿块大小不一，小者仅直径1cm 左右，大者近乎成年妇女乳房。偶有患者会有乳房轻微压痛、刺痛、隐痛的症状，也有少数患者的乳头经过挤压会出现暗红色分泌物或浆液。

2 发病机理

（1）血循环中性激素水平紊乱。经过多年临床研究发现，男性乳腺发育症的发病机理主要是血循环中性激素水平紊乱。性激素水平紊乱主要有几种：一种是雌激素增多；另一种是雄激素缺乏；第三种是雌激素/雄激素比例增高。

（2）组织对激素的反应发生改变。除了上述血循环中性激素水平紊乱导致的男性乳腺发育症以外，组织对激素的反应发生了改变，导致雄激素受体对睾酮不敏感，最终使得雌激素/雄激素比例增高，雌性激素作用增强，雄性激素作用减弱，造成乳腺增生。

（3）性激素代谢障碍。Satoh、Gill、Li 等人从乳房局部的芳香化酶活性增强的角度，认为这样会使大量的雄性激素转化为雌性激素，从而使乳房局部雌性激素过多，发生作用也随之增强，相对于没有改变的雄性激素，二者比例增大，导致乳腺增生。

（4）下丘脑垂体内分泌轴功能改变。有学者经过研究，认为下丘脑垂体的内分泌轴功能发生了改变，也会诱发男性乳腺发育症的发生。因为，雌激素/雄激素的比例会受到性腺激素的影响，Leyig 细胞的芳香化酶增强，从而增加睾丸雌性激素的产生。原发性睾丸功能减弱，黄体生成素（LH）反馈性升高或异位肿瘤分泌绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激Leyig 细胞分泌睾酮（T）,在外周可转化为雌激素。睾丸肿瘤产生雌激素增加时，反馈抑制黄体生成素（LH）分泌，导致雄激素分泌继发性减少。雌激素分泌增多对睾酮（T）生物合成的酶也有影响，T 生物合成减少，更加导致雌激素/雄激素比例失调，最终导致男性乳腺发育症的。

（5）肥胖因素。临床研究结果表明，肥胖者易引发男性乳腺发育症。因为肥胖者的乳房发育较充分，尤其是青少年肥胖者。国内的唐晓宽、陈海燕等经过长期临床观察，发现体重高于正常人的肥胖者，他们通常具有以下特质，饮食方面：食量较大、进食较快、爱吃零食、爱喝饮料；生活习惯方面：爱睡觉、运动量少、爱玩电游和网游等。这些饮食习惯和行为习惯容易导致肥胖，从而使黄体生成素（LH）和睾酮（T）降低，而增多的脂肪组织中睾酮（T）转化为E2。

（6）其他因素。约有50%以上的男性乳腺发育症患者其发病原因是不明的，对患者各项激素测定均显示正常。有学者推定由于环境污染会诱发男性乳腺发育症，其理由是在环境污染物中大量存在类雌激素化合物，它们以混合物的形式存在，可能会与多种化合物发生综合作用，影响人的生长发育。

除了上述几种发病原因，男性乳腺发育症的病因还有许多，比如生理性、家族遗传等因素，由于生理性和家族遗传因素大多会自行消退，因此，在这里我们主要讨论的是病理性的发病机理，以便于找到适合的治疗方法。

3 治疗方法

鉴于此种疾病的发病原因较为复杂，对此的诊断和治疗的方法也不是单一的，而是针对发病原因，具体情况具体分析，具有多种多样的治疗方法。对于病史较短、无明显肿胀的患者，可以观察一段时间，大部分的可以自行消退，这类男性乳房发育症不需要特殊治疗；但是对于病史较长、伴有疼痛感或者肿块较大的患者，需要进行治疗。常见的治疗方法有药物治疗、手术治疗。

（1）药物治疗。男性乳房发育症的发病初期，5 cm 以内位于乳晕区的肿块通常适用于药物治疗。这个时期，临床上常常伴有乳房疼痛或触及痛，此时乳房组织学上显示导管上皮增生、炎性细胞浸润、血管分布增多、基质成纤维细胞增多。目前，医院采用较多的药物主要有：乳癖散结胶囊（中药）和他莫西芬（西药）。二者对于男性乳腺发育症的疼痛都有所缓解，治疗效果相差无几，都能达到60%～80%的治愈率。但是经过长期临床观察，发现乳癖散结胶囊的药效发生在7～14 d 之间，而他莫西芬的药效发生在15～30 d 之间，也就是说前者药效发生较快，同时，服用前者的不良反应液比后者较轻，二者都能起到缓解疼痛，消退肿块的作用。由此可见，中医药在治疗男性乳腺发育症效果快，不良反应小，值得推广。

（2）手术治疗。对于较大男性乳房、病史超过3月且药物治疗无效的患者和病史超过1年的患者，最佳办法是进行手术治疗。因为此时乳腺组织已纤维化，不可能再自行消退。主要方法有抽吸辅助脂肪切除术、皮下乳腺腺体切除术和超声辅助下的脂肪抽吸术。传统的手术主要是躲开乳头沿着乳晕下缘先切除乳房内的腺体，再根据切除以后的乳房形状，决定是否进行乳房整形术。随着医学的发展，目前，国内主要采用腔镜技术对男性乳腺发育症患者进行皮下腺体切除。因为这种方法安全性高、术后并发症发生几率小同时又兼具有美容效果，大部分的患者只需在乳晕区下缘切开1～2 cm 即可。对于切除的乳腺组织，要及时进行快速病例切片检查，以确定是否是乳房恶性病变，排除后方可完成手术。需要注意的是，许多患者出现了一侧乳房腺体组织被切除后，另一侧也进行了发育，因此，要及时检查、随时进行诊断。当然，对于早期患者，可以先用药物治疗，不能自行消退后再采用手术治疗。

除了使用药物治疗和手术治疗以外，许多学者也提出了放射治疗的方法。如Dicker、Widmark 等的报告，均提出了低剂量放射治疗对预防和治疗男性乳房发育症（前列腺癌激素引起）的作用。由于这种方法能够大大减少药物和手术治疗的负面影响，减少术后并发症的发生，也许会是将来医学领域研究的重点。

4 临床意义

综上所述，男性乳腺发育症目前的主要治疗方法是药物治疗和手术治疗，药物治疗主要针对雄激素明显缺乏的患者，这只占患者中的一小部分,使得大部分患者得不到药物的有效治疗。仍有许多数患者的病因病理并没有被查明，这就给临床诊断和治疗带来了难度。另外，男性乳腺发育症手术后容易引发一系列并发症，比如术后血肿、乳头感觉缺失、乳头坏死等，如何减少和避免这些并发症是我们医学领域需要迫切解决的问题。

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