局部冻伤的临床治疗探讨

刘铭然 孔瑞枫 朴宏鹰

大庆油田总医院烧伤整形科，黑龙江大庆 163001

冬春两季，在寒冷、潮湿环境下，尤其是我国北方，因防寒措施不到位，机体末端手、足、耳、鼻等暴露部位就可能发生冻伤现象，表现主要为炎症反应和轻度水肿，严重者还可能会对肌肉、骨骼等组织造成伤害，给患者的工作和生活带来极大的不便。

1 人体局部冻伤的原因及症状

人体在处于寒冷环境时，会因机体过大的热量散失而致局部或全身温度下降而引起损伤，这就是常说的冻伤。除了冷冻作用，冻伤的发生还与人体抗寒能力、局部血循环状况、环境潮湿与否等因素有关。

冻伤常发生于环境气温在0℃以下的严寒地区，由于意外因素而致重度冻伤患者，甚至可能会因组织坏死而截肢和残废。传导、辐射、对流、呼吸和蒸发是人体散失热量的主要途径。直接接触是传导散热的主要形式，因传导散热而致冻伤常因皮肤浸湿；红外线热的继发则为辐射散热，与外部环境接触的人体裸露部位的散热是主要形式，由于此类散热速度极快，所以通常在人体热量散失中占据一半以上的比例；液体或风的快速流动时会带走人体的热量，这即为对流散热。

人体为了维持机体温度的平衡，会通过下丘脑体温中枢的调节，如提高肾上腺素和甲状腺素水平以增加产热；血管收缩以减少热量散失等方法来控制和调整机体温度。但在较为寒冷的环境中，几小时的饥饿、疲劳状态就可能状这种动态平衡打破，产热停止，这样中心体温就会因下降而发生损伤。

通常在开始阶段，局部性冻伤患者会感到局部的寒冷与针刺状疼痛，继而发现皮肤苍白，并逐渐感受到冻伤部位的麻木感。在人体局部与冰点以下低温接触时，血管会发生强烈的收缩，若接触温度很低或是时间较长的话，细胞内液会形成冰晶，这种组织内冰晶会对组织细胞结构产生直接破坏作用，使血管内皮细胞发生损伤和坏死，甚至形成血栓，以及炎症介质释放而引起的炎症反应。需要注意的是，患者机体组织的损伤程度不仅与冻伤时接触低温时间、低温程度有关，还与患者机体素质差异密切相关。

在临床实践中，冻伤病例虽然较为少见，但若发生伤伤，病患的组织损伤通常都较为严重，必须引起足够的重视。

2 冻伤对患者机体造成不良影响的分析

一但发生冻伤，临床上会表现为：局部皮肤呈现出暗紫色；皮下会有肿胀、瘀血、硬结现象；患者常自觉有胀痛和灼痒感，这在局部温暖条件下更为明显；冻伤严重的还可见水肿、水泡和结节；破溃后会形成溃疡或糜烂，继而引起感染和化脓，甚至于肢端形成坏疽。需要注意的是，除了对裸露部位的损伤外，冻伤还会对患者机体构成不利影响。

2.1 冻伤对细胞和血管系统的影响

因寒冷引起的冻伤会对机体组织细胞与血管造成损害。在寒冷作用下，血管会发生较为强烈的收缩反应，使细胞内水结晶，进而形成冰晶，这会对细胞膜产生直接破坏而致患处发生机械性损伤。

因冻伤而引起的血管损伤则通常作用于微血管。当微血管内皮细胞因冻伤而受损时，就会引起血小板聚集与黏附，为血栓形成创造了条件，使血管失去了完整性，冻伤严重的话，就会导致血管微循环障碍，进而造成血管组织的破坏。总之，冻伤会导致患者细胞坏死和组织破坏。

2.2 冻伤对中枢神经系统的影响

冻伤常常会引发患者颅内压升高和脑损伤问题。作为脑损伤最严重，也较常见的继发损伤，脑水肿有着十分复杂的病理生理过程，通常涉及到能量耗竭、细胞因子、NO、兴奋性氨基酸和钙、氧自由基等。而冻伤则常常会诱发患乾脑水肿。

2.3 冻伤对心血管系统的影响

寒冷会引起皮肤血管的收缩，还会促使交感神经系统兴奋而引起产热反应动员，这加重了心脏的负担。虽然局部低温对正常人体的冠状动脉血流不会产生影响，但若患者恰好有冠心病则其冠状动脉阻力就会增加，心肌供血被动减少，这就会引起或加重心室功能异常，甚至有诱发心绞通危险，严重的冻伤还可能发生病患死亡的情况。

3 局部冻伤的治疗原则

冻伤有全身冻伤和局部冻伤之分，在临床实践中局部冻伤较为常见，且局部冻伤多为裸露部位，较易引起人体组织功能的障碍，甚至是致残。与烧伤不同的是，在发生冻伤时通常无法判定深度，需要在复温后，显露出主要症状后才能做出准确的判断。冻伤因轻重深度的不同，治疗也是截然不同的。冻结损伤是造成组织操作与坏死的重要原因之一，这一方面是因冰晶引起机械性损伤对国胞造成的破坏，另一方面在于冰晶主要形成于组织的间液，这会使冻伤部位蛋白变性、细胞脱水、代谢障碍，从而导致组织坏死。而冻伤损害更多地发生于冻融后，如局部血管充血、扩张和渗出而形成的血栓；冻伤部位组织内部冰晶融化而造成的细胞和组织坏死；冻融过程所引发的炎症反应等，这些是冻伤病变的重要组成部分。

由于局部冻伤通常不会对生命构成危胁，加之对上面谈到冻伤的基本认识。临床应对局部冻伤的基本原则如下：对于I、11度冻伤而言，只需要经过简单的换药处理就可使患处顺利愈合，且愈后结果相对也会较好。但对于III、IV度冻伤而言，治疗就比较复杂了，治疗的结果也会因为采取治疗措施得当与否而产生较大的差异。为了避免III、IV度冻伤对患处组织功能产生负面影响，甚至造成伤残，在进行局部冻伤的治疗过程中，应以尽量防止和减轻患处组织坏死，降低愈后功能障碍和伤残为根本原则。

4 临床上有效治疗冻伤的措施探讨

在临床上一旦遇到冻伤患者，首要需要做的是冻伤严重程度的确定。呈现点状白斑且周围发红为I度冻伤；患处形成水泡，水泡在发生冻伤24 h内充满乳状或清亮液体，且周围充血水肿为II度冻伤；患处有血性水泡，伤后两中左右变为黑色的焦痂这是III度冻伤的主要特征；因冻伤而致患处组织部分坏死或缺失则可基本认定为IV度冻伤。

治疗冻伤关键在于迅速复温和血液循环的改善。对于冻结状态患部组织，快速地复温能够加速冻伤状态的消除，缩短冻伤组织融化时间，最大限度地使融化损伤减轻，从而使患部血液循环得到改善，有利于修复冻伤组织。

对于接诊的冻伤患者，要采取积极的综合治疗措施，如为预防脑水肿及肾功能不全应给予利尿剂；注意患者体内微循环的改善，应以具体病情为依据应用适宜的抗菌素来防止感染；为防止电解质及水平衡的紊乱，宜适当补充蛋白质、多种维生素和能量。

具体可将冻伤部位浸入保持40～42℃恒定温度的温水之中，水量必须浸过复温患部。20～30 min内使皮温达到36℃，局部肤色恢复、肢端转红润、组织变软；对于不宜温水浸浴的面、颈等部位，可采用红外线来实现加温和保暖。还可采用湿热空气和静脉滴注热液来实现复温。

I、II度冻伤常易引起合并感染，为避免因渗出性炎症而致感染，可用地塞米松等抗炎激素与抗菌药物组合外用，这对I、II度冻伤疗效是较为显著的；对患处有水泡的，应先进行局部清创，再在抽出水泡液后及时涂上具有消炎止血功效的外用膏剂，这样的处理对有破溃症状的患者疗效最佳。

III度创面常常造成皮肤全层损伤，或是致使皮下组织坏死痴皮脱落而形成肉芽，当创面较大时还需植皮，若创面损伤达到肌肉组织，则愈后会有功能障碍和致残的可能。经过上述处理大部分患者可收到较满意疗效。对于重度冻伤需要截肢的病患，只要形成坏死界限就应及早截肢；如未发生感染，III度冻伤患者通常在伤后1个月左右即可脱痴愈合；在伤后45 d，III、IV度冻伤坏死基本定型，已较难恢复，应及时进行手术，以避免并发气性坏疽等严重感染问题。根据冻伤合并气性坏疽的特点，在行截肢术时，要尽量降低出血量，以减少感染机会，使残端得以尽快愈合。

冻伤对人体伤害巨大，不但治疗时间相对较长，而且深度的冻伤还会致残，甚至危及患者生命。因此，在临床治疗中应采取积极有效的措施进行治疗，以提升救治效率与质量。

[1]马丽菊，岳昱，段克进，等.冻伤的防治及其进展[J].医学导刊，2008（3）：19-20.

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