2013年欧洲抗风湿联盟年会热点扫描

文/林 星 俞建钰 薛 妍 陈 晗

2013年欧洲抗风湿联盟年会热点扫描

文/林 星 俞建钰 薛 妍 陈 晗

2013 年6 月12 日至16日，第14届欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会在具有悠久医学历史的西班牙马德里隆重召开。

据笔者了解，EULAR年会是每年一届的世界型的风湿免疫专题年会。这次会议为风湿病临床科学创造了一个方便有利的交流空间；不仅如此，它也为促进患者与医生、健康专家以及专业人士提供了一个交流平台。本次大会主要研究基因组学，遗传基础的疾病与HLA/T细胞识别，风湿性疾病的适应性免疫 （T细胞和B细胞），先天免疫风湿性疾病，细胞因子和炎症介质，软骨，滑膜和骨免疫，机械肌肉骨骼问题，局部软组织疾病，儿科风湿病，纤维肌痛，硬皮病，肌炎和相关综合征等。

笔者还在会上了解到，本届大会参会人数达14000人，来自欧洲、美洲和我国的风湿病和其他学科相关人员以及成立于1999年的病人组织——欧洲关节炎/风湿病病友会（PARE)的代表出席了会议；大会收到论文摘要几千篇。350余位专家学者登台讲演，还有许多壁报交流。此外，本次学术盛会还颁发了包括最佳临床研究论文奖、最佳基础研究论文奖、杰出研究生奖等诸多奖项，以表彰在风湿免疫学领域作出卓越成就的风湿病学家和研究者。

面对患者，健康教育仍是亮点

笔者看到，今年的EULAR年会内容丰富，亮点纷呈。从类风湿关节炎（RA)、系统性红斑狼疮、脊柱关节炎到血管炎等均有涉及；从基础研究到临床，新的诊断方法、新的治疗药物的探讨，均有一些新成果。会议沿袭了去年德国柏林大会的一些新的形式和专场，如“WIN”（what is new）（新进展），“HOT”（how to treat）（如何治疗），以及“基础和转化医学”等内容，临床技能训练如《关节滑液中晶体（尿酸盐与 CPPD）的鉴别》《MRI在关节炎的应用》，超声专家到场演示超声检查关节、肌肉，均很受欢迎。

笔者特别注意到，健康教育可以说是历来EULAR年会的亮点。专门为患者代表举办的讲座也别具一格，题目有《如何影响政策制定者的医疗保健政策》《在欧盟与欧洲国家病人的权利》《风湿病人的生育、避孕和妊娠》《风湿病人的社会适应能力与自我管理》等。会上的展馆展出了多个国家的风湿病科普读物或宣传单，英国国家类风湿关节炎学会编撰的科普小册 《类风湿关节炎病人的情绪、人际关系和性生活》倍受青睐。此外，本届会议还为今年10月12日的“世界关节炎日”的宣传主题——“活得更好更长”，开展了一些宣传活动给予造势。

面向同道，临床研究仍是“主角”

笔者关注到，在临床方面，生物制剂仍是本次会议的热点之一。众多大小会议都均报告了生物制剂在风湿性疾病中应用的新经验、新研究。比如，肿瘤坏死因子α抑制剂(TNFi)算得上是风湿界的老药，但会上也报道了不少新认识；为此，本届大会还开辟了专门有关TNFi的报告专场，并有TNFi相关壁报50余篇。此外，在临床基础方面，医学免疫学和基因组学的研究也显得炙手可热。

笔者在这里主要介绍TNFα抑制剂报告专场的重点报告和会议发给与会代表的最新一期《ARD》的有关文章——

来自德国的IN-HO SONG等报告了《强直性脊柱炎与无放射学改变脊柱关节炎使用依那西普治疗1年的疗效相似——ESTHER试验的结果》。该研究旨在评估依那西普治疗强直性脊柱炎（AS）与无放射学改变脊柱关节病 （nr-axSpA，病程小于5年）的疗效是否存在差异。方法：比较20位AS患者与20位nr-axSpA患者基线情况的差异与依那西普治疗1年疗效的差异。对所有患者的临床、实验室及骶髂关节MRI的情况进行分析。结果：在基线水平，20位AS患者与20位nr-axSpA患者在年龄、病程、性别、HLA-B27及临床疾病活动度方面没有差异。临床疾病活动度以Bath强直性脊柱炎疾病活动度指数（BASDAI）、C反应蛋白及骶髂关节和脊柱的MRI评分判定。在依那西普治疗1年后，AS组与nr-axSpA组的治疗疗效相似，BASDAI分别下降3.3（95%可信区间：2.2～3.8） 和 3.6（95%可信区间2.8～4.4），AS疾病活动度评分分别下降1.8（95%可信区间：1.5～2.2）和 1.8（95%可信区间：1.5～2.1）。结论：如果基线数据（包括病程和疾病活动度）相似，AS组与nr-axSpA组使用肿瘤坏死因子（TNF）阻滞剂的应答率相似。

来自法国的CLAIRE IMMEDIATO 等报告了《依那西普能使RA患者的左室质量恢复正常》。RA患者的心血管死亡率增加。RA与左室质量指数（LVMI）增高及血管异常相关。左室质量指数是心血管死亡率的一种强标志物。经验性研究提示肿瘤坏死因子α（TNF-α）可能诱导左室肥大。该研究的目的是研究TNFα抑制剂依那西普和联合改善疾病抗风湿药物（sDMARD）中程应用（3个月和 6个月）治疗RA患者左室形态特征和动脉僵硬的效果。

该研究的方法是：纳入活动性RA需要依那西普(n=28)或sDMARD(n=20)治疗的患者。在基线、治疗开始后3个月和6个月进行临床及生物学监测、脉搏波速（PWV）评估。使用配对t检验及多变量线性回归分析。其结果为：在基线水平，依那西普组相较sDMARD组的平均LVMI趋于较高 (两组分别为 96.5±19.8、84.3±26.8 g/m2;P=0.11)。在依那西普组，在治疗3个月和6个月时 LVMI显著下降 (分别为-6.3±7.6、-14.2±9.3 g/m2;P<0.01)；而sDMARD组治疗3个月和6个月时与基线相比没有下降 (分别为-2.2±10.9、-2.7±10.2 g/m2)。 治疗后两组的血压和主动脉PWV都没有改变。结论：中疗程依那西普治疗能够诱导LVMI显著下降，对血压和PWV没有影响。TNFα可能是导致左室肥大的重要因素，这可以解释RA患者使用TNF抑制剂在心血管致残率和致死率方面的获益。这些结果需要更大型的研究以及其他的TNF抑制剂进行验证。

来自荷兰的SANNE A等报告了《RA患者使用阿达木单抗、英夫利昔单抗和依那西普治疗严重感染风险的差异——来自荷兰RA监测（DREAM）注册的结果》。笔者特别注意到，这项研究的背景是：TNF抑制剂治疗可能增加RA患者严重感染的风险。但是，这种风险在不同TNF抑制剂之间是否存在差异，尚不清楚。该研究的目的是分析RA患者使用TNF抑制剂阿达木单抗、英夫利昔单抗和依那西普治疗，严重感染的风险是否存在差异。其具体方法为：使用来自荷兰RA监测注册的数据。使用观察到的初发严重感染数计算发病率，并随访5年。使用Cox构成比风险模型及初发严重感染时间差估计不同抗TNF治疗药物组之间的风险差异，校正了混杂因素。结果：RA患者未校正的初发严重感染病例发病率为：阿达木单抗2.61（95%可信区间：2.21～3.00）每 100患者年；英夫利昔单抗3.86（95可信区间3.33～4.40）每100患者年；依那西普1.66（95%可信区间1.09～2.23）每100患者年。纳入年龄、开始抗TNF治疗的年份、基线时的合并症、随时间变化的疾病活动度评分28作为混杂因素。阿达木单抗组与英夫利昔单抗组在严重感染风险上没有差异，校正HR为0.90（95%可信区间：0.55～1.48）。依那西普治疗组严重感染的风险显著低于英夫利昔单抗组 （校正 HR：0.49，95%CI 0.29～0.83）和阿达木单抗组（校正HR：0.55，95%CI 0.44～0.67）。 结论：RA患者使用阿达木单抗和英夫利昔单抗治疗的严重感染风险相似，而依那西普治疗患者出现严重感染的风险低于阿达木单抗和英夫利昔单抗。

来自法国的 B.FAUTREL等报告了TNF抑制剂最小有效剂量维持RA持续缓解（STRASS试验）。一项为期18个月的随机对照临床试验,纳入137例长病程RA病人 (平均9.5年,骨侵蚀88%),病人已接受TNF拮抗剂>1年，且持续DAS28缓解>6个月,放射学损伤稳定。减量组 (n=64)每3个月减量一次 (拉长给药间隔),第4次即可停药,如未能维持DAS28缓解,药物剂量将调回上次治疗剂量。结果发现18个月时,减量患者比例为73.4%,其中37.5%停用TNF拮抗剂。虽然减量组的复发率(复发定义:DAS28增加>0.6且DAS28>2.6)显著高于维持治疗组 (81%vs 56%，P=0.0009)，但两组 DAS28 均值、HAQ均值和结构损伤进展 (6.7%vs 4.5%,P=0.3)无统计学差异。该研究为RA患者探索出维持临床缓解所需TNF拮抗剂的最低有效剂量。

来自美国的V.STRAND等报告了北美RA患者生物制剂治疗停药分析 （CORRONA试验）。研究者对CORRONA数据库的RA患者进行分析,统计符合纳入标准的、使用或不使用TNF拮抗剂的RA患者中断治疗的原因。CORRONA患者登记数据库中共有6209例成人RA符合纳入条件,即接受任一生物制剂的随访时间均≥6个月,随访时限2002至2011年。5010(80.7%)位接受TNF拮抗剂的患者和1199(19.3%)非TNF拮抗剂患者纳入分析发现,2年后有一半的患者中断治疗，主要原因是疗效不佳,其他还有安全性、医生或病人偏好和未达疗效等原因。在中断治疗的原因中，接受TNF拮抗剂的患者达到疗效的占9.6%，而接受非TNF拮抗剂的患者达到疗效仅占6.0%。

此外，来自荷兰的S.MANDERS报告了TNF抑制剂联合甲氨蝶呤（MTX）治疗RA的疗效优于单用TNF抑制剂。来自德国的GR.BURMESTER等报告了不同剂量 （2.5、5、10、20 mg/周）的MTX与阿达木单抗联合应用治疗RA的有效性与安全性及药理分析（CONCERTO试验）；韩国的D.H.YOO等报告了新药CT-P13与英夫利昔单抗联合治疗RA的临床试验（PLANETRA试验）；英国的EM.HEATHER等报告了TNF抑制剂治疗并发严重感染的经济影响。

在文献系统回顾分析方面，美国的JA SINGH与意大利的C HASSAN分别作了《生物制剂治疗中恶性肿瘤、严重肺部感染和死亡的风险》和《风湿病、银屑病病人TNF抑制剂治疗中结核病的风险》报告。

大会壁报，“点睛”重点会议题目

大型国际会议是目前国际学术交流的主要形式之一，而会议壁报则是其中重要的交流手段。本次会议除邀请众多来自世界各国的著名学者作专题报道外，仍和往届一样，以会议壁报形式进行最直观的学术交流。而且，笔者在会上看到，本届会议的另一道风景——“壁报游（Poster Tour）”活动也开展得热火朝天。

据笔者统计，这届会议壁报中，介绍TNFα抑制剂治疗RA较为重要的有：①《日常实践中老年RA患者使用依那西普的安全性》；②《MAINTAIN研究：日常实践中阿达木单抗、依那西普和英夫利昔单抗作为RA患者生物制剂治疗的一线和二线用药的缓解率》；③《以12周时间来评估RA患者依那西普的临床反应可能太短》；④《RA治疗应答不全患者中针对依那西普和阿达木单抗的抗体与主动改为英夫利昔单抗后的临床转归》；⑤《对照、随机、单盲试验评估中重度RA患者使用INFINITAM(依那西普)+甲氨蝶呤与ENBREL（依那西普）+甲氨蝶呤的有效性与安全性》；⑥ 《联合使用关节内甾体药注射+依那西普较单用依那西普能够更有效治疗影像进展RA患者》；⑦《RA患者依那西普与阿达木单抗治疗无效，同时联合使用甲氨喋呤与强的松剂量的影响》；⑧《RA确诊病例英夫利昔单抗、阿达木单抗和依那西普的减量与停药》等。

笔者看到，这些壁报内容丰富，重点突出，图文、图表并茂，制作十分精美，从外观设计、内容撰写均极富吸引力、重点反映了本届会议的各项学术信息，成为实现本届会议良好学术交流的重要保证。