PICC置管在早产儿中的应用

颜萍霞 杨洁莹 邓 莎

江西省萍乡市人民医院,江西萍乡337000

对于早产儿开放静脉通路是救治过程中至关重要措施.经外周穿刺中心静脉导管术(PICC)可以减少反复静脉穿刺对早产儿的刺激,从而减少由于重复侵入性穿刺所导致的感染,以及使患儿舒适度降低剧烈哭闹导致缺氧和颅压波动致颅内出血等严重并发症.PICC能及时准确完成治疗计划,保障抢救用药顺利实施,为早产儿长期静脉营养提供可靠途径.该院新生儿科于2009年1月在该地区率先将PICC技术应用于早产儿治疗,取得了良好的效果,为了探讨经外周穿刺中心静脉导管术(PICC)在早产儿中的临床应用价值,现回顾性分析2009年1月-2012年4月收治的48例行PICC置管的早产儿的临床资料,将结果报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该科所收治的估计住院时间相对较长的早产儿,共48例,其中男18例,女30例,该组病例均行PlCC,严格掌握其适应症和禁忌症[1].患儿胎龄27～35周,平均(32.4±2.5)周,27～32周42例,32+1～35周6例;出生体重950～2 250 g,平均(1 750±275)g.

1.2 材料

该组病例全部采用美国BD公司1.9Fr规格的新生儿PICC穿刺包,3M贴膜.

1.3 方法

1.3.1 物品准备新生儿辐射抢救台、心电监护仪、PICC穿刺包(BD公司1.9Fr)、无菌手套2副、无菌生理盐水1瓶、3 M贴膜2个、无菌手术衣2件、直剪1把、肝素钠1支、10 mL、20 mL注射器各1个、皮尺、0.5%碘伏、75%乙醇、棉签,肝素帽1个,手消毒液.1.3.2操作步骤操作前均向患儿家长告知置管的必要性,可能出现的并发症及相关费用,征得家属同意并签署知情同意书.全面评估患儿的身体状况,保证病情在平稳的状态下,选择最佳血管,提高穿刺成功率.PICC的置入由2名具有PICC资格的护师以上的护士操作.采用1.9Fr规格的PICC管,长度为50 cm,导管容积为0.23 mL.将患儿置于辐射抢救台上,减少不必要的人员流动.保证严格的无菌操作环境,操作者须穿无菌衣,戴无菌手套.安抚患儿,以肘部静脉穿刺为例,穿刺肢体要固定好,上臂外展90°角,测量穿刺点至右胸锁关节长度,再向下至胸骨右缘2～3肋间的距离,即为导管预留置长度.由助手修剪导管,修剪长度均为测量所需长度加5 cm,防止不能一次性成功,为再次在不同部位穿刺做准备.用10 mL注射器抽吸肝素钠盐水预冲导管,并将导管浸泡在生理盐水中待用.采用先3遍75%酒精脱脂,后3遍0.5%碘伏方法消毒皮肤,铺洞巾,待消毒液完全干燥后行静脉穿刺,以15～30°角的穿刺角度直刺血管,见回血后立即放低角度,再进针少许,确认导引套管尖端处于血管内,左手食指压在套管尖端所处的血管前端,减少出血,大拇指固定导引套管,避免移动.由助手松开止血带,抽出针芯,持无菌镊子夹住PICC管,轻柔匀速送管,送管过程中助手边抽回血,边缓慢推注肝紊钠盐水(1 mL含肝素12.5 U),有助于送管,送管到达肩部时,将患儿头部转向穿刺侧并紧贴肩部,以防止导管误送入颈静脉,达到预定长度后,撤出导引套管,并劈开移去,连接生理盐水注射器抽吸回血,并注入生理盐水5 mL,确定是否通畅,连接正压接头,取肝素液3 mL用20 mL注射器脉冲式正压封管.导管周围部位如有出血,用无菌纱布压迫(压迫时间均为5～10 min),消毒穿刺点及周围皮肤,外用一次性透明贴膜固定,将导管体外部分放置成"s"形弯曲状,注明穿刺日期,时间.术中监测患儿的生命体征及血氧饱和度.术后拍X线片确认导管尖端位置,当班护士严密观察并记录导管所有相关信息,包括导管名称、导管型号、所穿刺静脉名称、穿刺是否顺利、置管时间、置管深度、外露长度、双侧臂围及穿刺点局部情况.

1.3.3 置管后护理术后24h更换透明贴膜,以后每周更换1～2次,如果贴膜被污染(或可疑污染)潮湿,脱落或危及导管时应及时更换.更换时用一只手稳住导管的圆盘部分,另一只手从下往上撕揭贴膜,防止导管脱出.如果导管有脱出,不可将已脱出部分再送入体内.观察局部有无红、肿、液体外渗等.肝素帽一般每3 d更换1次,精密输液延长管每天更换1根,输液尽量24h维持,输液速度≥3 mL/h.每日测量患儿臂围,检查导管长度,做好记录.输注营养液时每隔8h用≥10 mL注射器抽吸肝素钠盐水1 d冲管一次,以清洁导管壁,防止脂肪乳沉积.暂不输液时,采用边推盐水边退针的方式正压封管.

1.3.4 拔管护理导管留置时间应根据病情由医生决定.拔除导管时应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出,拨管后消毒穿刺点压迫止血,无菌敷料固定24～48h,检查导管长度及完整性,并做管端细菌培养.

2 结果

经贵要静脉穿刺19例,腋静脉5例,肘正中静脉12例,头静脉2例,大隐静脉10例,置管成功47例,失败1例,成功率97.9%.留置时间8～45 d,平均留置时间为25 d.发生静脉炎3例,经硫酸镁湿敷及抬高肢体等处理后3～5 d症状消失,发生堵管1例,经尿激酶进行通管,没有因堵管拔管的病例.意外拔管2例.所有病例的肠外营养液输入均采用输液泵控制速度,24h持续输液.因意外拔管2例,其余均为完成肠外营养治疗计划后拔管(计划拔管率为95.8%).所有病例拔管后均取导管末段作细菌培养,其中阳性l例(为表皮葡萄球菌).

3 讨论

早产儿住院时间往往较长,因其各脏器发育不成熟特别是消化系统发育不完善,早期经口喂养常不耐受,故为保证热卡摄入,满足生长需要,多需较长时间的肠外营养支持.传统的外周静脉穿刺方法留置时间短,需反复穿刺,常导致血管损害,最后难以找到可供穿刺的血管;另外外周静脉输液对肠外营养液的糖浓度及渗透压也有严格的限制.使用PICC既避免了反复穿刺给患儿带来的痛苦和过度刺激,又保证了每天的输液量及热卡供给,使患儿体重迅速增长,提高了早产儿的抢救成功率,缩短了住院时间.据有关报道,在中心静脉置管术中可能发生动脉损伤、神经损伤、肺与胸膜损伤、心率失常甚至心脏损伤等严重并发症[2],但该组病例未出现上述并发症,且置管成功率97.9%,置管时间最长达45 d,计划拔管率为95.8%,提示PICC置管操作简单,成功率高,留置时间长,安全性好,能大大减少穿刺次数,并长期维持一个通畅的静脉通路.早产儿自出生起即存在免疫功能不完善,故在PICC置管及给药治疗过程中,极易发生导管相关血行感染.该组病例拔管后导管末段细菌培养仅1例阳性,其导管相关性感染发生率仅为0.02%,可能与该科PICC置管时严格无菌操作和专人维护管道的管理制度有一定关系.综上,该项技术在该科应用效果良好,因此认为只要对具备熟练静脉穿刺技术的护士进行专业培训取得PICC资格即可开展.PICC操作简单、安全、能提供长期可靠的静脉通路,且对输入液体的糖浓度及渗透压限制性小.PICC避免了反复静脉穿刺所带来的缺氧问题、低体温问题、感染问题,并解决了外周静脉留置针固定困难、留置时间短等问题.该项技术已成为早产儿静脉用药治疗的较为理想的途径,在早产儿特别是极低及超低出生体重儿的救治过程中有重要意义.

[1]崔其亮.外周穿刺中心静脉置管术在新生儿中的应用[J].新医学,2002,33(10):629-630.

[2]孔宪丽,邱书英,明国林.中心静脉置管常见并发症及护理[J].中国基层医药,2004,11(6):764.

[3]朱爱武,王勉,严小莉.极低出生体重儿PICC应用的护理及对照观察[J].护士进修杂志,2008,23(5):395.

[4]The joconna Briggs Iustitute.外周静脉置管的管理[J].中华护理杂志2010,4(45):382.