甲状腺结节的手术治疗分析

曾杰辉

广东省罗定市泷州医院，广东罗定 527200

甲状腺结节十分常见，人们往往多在体检中或无意中发现，超声检查健康人群中甲状腺结节的患病率18%～67%[1]， 其中女性20%～44%，男性17%～19%[2]。中国传统医学称其为瘿，同婴，即缠绕的意思。 唐代医学家孙思邈在《千金要方》中记载了用海藻、动物甲状腺等治疗瘿瘤。 然而，在众多的甲状腺结节中，大多数是良性病变，恶性所占比例虽然较小，但由于临床对甲状腺癌的术前诊断有一定难度，所以对甲状腺结节要综合患者的年龄、性别、病史、家族史及相关检查进行综合评价。 为了探析甲状腺结节的诊断方法、手术方式及疗效，现对该院2007年8月—2011年6月进行手术的甲状腺病人临床资料进行回顾性分析， 将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取该院普外科收治的214 例甲状腺结节患者， 其中男性36 例，女性178 例，男女比例为1∶5，年龄18～72 岁，平均45 岁。术前均予以彩超及行体格检查明确诊断， 大部分患者FT3、FT4及TSH 均无异常（仅甲亢及甲减患者有异常）。 其中无痛性肿块者为172 例，咽部不适者为37 例，呼吸困难者仅5 例。

1.2 手术方法

该组214 例患者中，行甲状腺+峡部切除术193 例，双侧次全切除术21 例，其中术后追行颈淋巴结清扫术者3 例。 术后放置皮瓣或引流管，1～3 d 内拔除。

2 结果

术后214 例患者均无手术感染、术后大出血、喉头水肿及呼吸道分泌物阻塞、死亡病例，其中甲减患者12 例，喉返神经损伤者8 例，喉上神经损伤者4 例，但均在术后6 个月内恢复。 甲减患者常规服用甲状腺干制剂替代治疗，并检测其TSH 水平，且在众多患者中，无一例手术后发生甲状腺危象者。

3 讨论

3.1 甲状腺结节的诊断

许多病人无自觉症状，是在查体时发现有甲状腺结节，甲状腺瘤为颈前肿块，生长缓慢，自己无明显不适感觉。 有的病人有症状，以前存在的甲状腺结节，近期无痛性、迅速地增大、变硬，甲状腺癌可能性较大。 近日内突然出现的甲状腺结节增大，或伴有疼痛，则多为结节性甲状腺肿囊内初学所致。 另外，儿童时期出现的甲状腺结节50%为恶性， 青年男性单发的甲状腺结节也应当重视。 甲状腺髓样癌为自主显性遗传型，也应重视。 临床上可以通过体格检查来了解结节的大小、数目、形态、质地、活动度以及有无颈部淋巴结肿大等情况。 甲状腺瘤多为单发，圆形或卵圆形，也有多发腺瘤。 表面光滑，质地较韧，边界清楚，可随吞咽上下移动，与皮肤无粘连。 约80%[3]分化型甲状腺癌及70%未分化癌临床表现为单一结节，质地较硬，表面不光滑，有的甲状腺癌为多发结节，肿瘤较晚期时，结节活动度差。 通过彩超的检查可以替我们区分结节的性质，区别其是囊性、实性，抑或是结节性，除此之外，还可显示其是单发的还是多发的。 其次，还可通过针吸涂片细胞学和病理学检查来明确其性质。 用粗针取出的标本，也可行病理学检查，且诊断意义更大。 但鉴于此举风险较大，且容易伤及气管，故临床暂未普遍使用。

3.2 甲状腺结节的手术适应症

对于多发结节而言，在彩超广泛运用于甲状腺检查以来，亚临床的甲状腺结节十分常见，尤其是多发的、数毫米以下的低回声或无回声结节，临床往往不能触及。 一般认为，多发结节很少恶变，如影像学检查无明显恶病质表现，可与患者充分沟通的情况下，定期进行随访和超声检测，并给予甲状腺素治疗，如果结节缩小，则可避免手术治疗。 但结节性甲状腺肿伴微小癌的发生率可达10%左右，因此，临床辅助检查不能排除恶性病变或有呼吸困难的患者，建议其手术治疗明确诊断。 甲状腺癌在甲状腺单发结节中的发生率较高，文献报告中10%～30%[4]不等，加之目前的辅助检查等均无法为甲状腺结节明确定性， 甲状腺细针穿刺细胞学检查不排除假阴性结果的可能性，因此，对此类患者临床主张积极的手术干预，如术前临床、影像学、细胞学检查均提示恶性病变或术中快速切片发现癌变，则按甲状腺癌处理；如无术中快速切片条件而临床医师高度怀疑恶性病变时， 应行患侧腺叶加椎体叶、峡部全切除术。 儿童型甲状腺结节，青年男性单发的甲状腺结节，有甲状腺癌家族史的患者发生的甲状腺结节，要考虑手术治疗。 以前存在的甲状腺结节，近期无痛性、迅速地增大、变硬，甲状腺癌可能性较大，则应手术治疗。 当发现肿瘤较大，已向两侧浸润，侵犯气管、食管、喉返神经及周围的颈前肌群，侵犯颈内静脉，形成静脉内瘤栓，颈部肿大淋巴结融合、固定等情况，要全面权衡，慎重手术。 颈部淋巴结清扫术[5]，目前多数不主张做预防性清扫。 一般对低危组甲状腺癌病人，术中未触及肿大淋巴结，可不做颈部淋巴结清扫。 发现有肿大淋巴结，应切除后做快速病理检查，证实肿瘤转移者，可做中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。 针对高危组病人，建议其做改良颈淋巴结清扫，那种进入晚期，且受侵犯较广泛者，应做传统颈淋巴结清扫。

3.3 常见并发症及其防治

甲状腺结节手术的常见并发症有喉返神经损伤、 喉非返神经损伤、喉上神经损伤、呼吸困难、甲状腺危象等。 而喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一，可导致声音嘶哑等，可分为暂时性和永久性损伤。 暂时性损伤多由水肿、血肿压迫神经引起，一般6 个月内声带活动可恢复，如若6 个月内不能恢复者则为永久性损伤。 究其原因有喉返神经本身解剖不恒定、术中盲目止血、术者经验不足等。 有时术者拼命追求小伤口，术野暴露不佳，术中粗暴操作等均可损伤该神经。 该院的8 例喉返神经损伤者，均表现为声音嘶哑，这就要求手术动作一定要轻柔、细致、缝合前做到确实有效的止血，所以应努力提高自身的技术。 如若操作者不清楚喉上神经解剖、 术中过分牵拉甲状腺上级也可造成喉上神经损伤。 该院术后患者中喉上神经损伤者4 例，均表现为进食流质时发生剧烈呛咳， 且后仰时症状明显， 前倾时症状消失。 呼吸困难甚至窒息是甲状腺术后严重且危急的并发症，如若发生，应立即在床边拆除伤口缝线，解除压迫，缓解呼吸困难，然后再将病人送往手术室在全麻下行血肿清除术， 严密止血后再缝合伤口。 该研究214 例患者术后均无呼吸困难，为避免该现象的发生，术中要仔细止血，切不可盲目止血，要牢固结扎，特别是甲状腺上、下动脉等血管，应双重结扎；耐心、细致、反复创面止血，渗血不易控制处可使用止血纱布、血凝酶等止血；术后早起适当使用止血药物，必要时予以止吐、止咳等对症处理。 如若发生甲状腺危象，可积极吸氧，降温，镇静，纠正水、电解质及酸碱失衡，预防或控制感染，防止休克，加强支持、对症治疗，保护心、肺、肾等重要脏器功能，同时要控制诱发甲状腺危象的因素，如感染、精神紧张、酮症酸中毒等。

[1] 施秉银.美国甲状腺学会“甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断治疗指南”评介[J].中国实用内科学杂志，2007（17）：1345-1351.

[2] 刘超，唐伟.甲状腺结节和甲状腺癌的病因学和流行病学[J].中国实用内科学杂志，2007（17）：1331-1333.

[3] 刘永峰，张浩.分化型甲状腺癌的临床诊断[J].中国实用内科学杂志，2007（17）:1342-1343.

[4] 梁碧森.甲亢危象预防和治疗的体会[J].现代临床普通外科，2000（1）：39.

[5] 饶惠民，吴文博.海南省中南部甲状腺功能亢进症71 例治疗探讨[J].中国实用外科杂志，1999（19）：108.