全髋关节置换治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折疗效分析

杨砚伟 何建荣

大理州人民医院骨三科，云南大理 671000

转子间的骨折在老年群体中十分常见， 主要是由于老年人活动不便、骨质疏松等原因导致，对老年人的正常生活造成很大的不便，影响晚年幸福[1]。 当前临床上治疗老年股骨转子间骨折的方法有很多[2]，大多采用的是复位固定，但是由于老年患者年龄的原因，身体机能逐渐退化，术后恢复较慢，很容易引起各种各样的并发症，再度威胁老年人的健康，但是，髋关节置换的治疗方法具有较好的临床效果， 是当前治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的良好方法。 为了研究分析全髋关节置换治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的治疗效果， 现回顾性分析2009年1月—2012年1月期间98 例高龄不稳定性股骨转子间骨折患者来该院进行全髋关节置换手术的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组研究中所涉及的患者是在某院住院治疗的98 例老年患者，其中男38 例，女60 例，；年龄范围在74～93 岁之间，平均年龄82.5 岁。高处坠落致伤者4 例，车祸致伤者18 例，打斗致伤者24 例，其余52 例均为生活伤。 按照Evans 为患者所患伤型分类， Ⅲ型患者56 例， Ⅳ型42 例， 其中合并患有骨质疏松者76例，合并患有关节炎患者16 例，陈旧性转子间顾着患者22 例；患者中合并内科病症的有44 例高血压患者，Ⅱ型糖尿病患者30例，心脏病患者50 例，脑梗塞患者14 例，肺部感染者16 例，水电解质紊乱者14 例。

1.2 术前准备

患者住院后，对所有患者进行胫骨结节骨牵引或皮牵引，完成心电图、X 线胸片、心脏超声、血气分析和血生化等相关的术前检查，结合患者伤前的活动能力，做好手术之前的综合评估，在审视的过程中要做到特别注意防范意外的措施， 控制心肺异常现象的发生，争取使患者的心率达到60～90 次/min，呼吸频率达到20～25 次/min，血氧细胞的饱和度＞90%，血糖每升5.6～8.0 mol，血红蛋白含量≥80 g；对患者进行适当的支持治疗，指导患者进行足踝功能的锻炼，解除患者对手术的恐惧；拍好双髋关节的正位片，测量好假体的规格，股骨头的假体一律采用140～170 mm长的假体设计，用骨水泥进行固定。

1.3 疗效评价

对髋关节的功能评价采用Harris 评分标准， 患者入院使的受伤时间为1～23 d，术前的准备时间在3～17 d 的范围内，平均时间4.5 d。

1.4 手术方法

对患者进行麻醉，并且在麻醉效果满意后，患者取侧卧位，髋关节的外侧切口暴漏出转子间的骨折部位， 在小转子上方部位的1～1.5 cm 处，将股骨头、颈截除，检查好髋臼的软骨组织，将骨圆内的韧带切除，探明股骨的髓腔情况，依次扩髓，在扩髓的过程中要注意用力湿度，避免出现破坏骨髓，出现骨髓劈裂的状况。 在这个时候，如同原来合并小转子移位的方式相同，要保证髓腔锉进入的程度，髓腔锉进入不能过深，并且做到反复冲洗髓腔，在髓腔内置设髓腔塞，用纱布填塞。 上述环节结束后，用骨水泥枪，采用第三代骨水泥技术，向髓腔内注入骨水泥，将股骨丙插入，保持角度的范围在10～15°之间的前倾角，与此同时，预复移位大、小转子，保留好骨间的距离，小转子经过假体，用钢丝进行环扎，带骨水泥显示出干涸的迹象后，将穿好的钢丝收紧，固定。其中固定大转子所用的钢丝要采用克氏针张力带钢丝。在骨折段损的一端植入曲子股骨头的松质骨，填充骨骼的缺损，在骨水泥全部干涸以后，将双动人工股骨头置入其中，服喂髋关节，修复关节囊缝合的外旋诸肌，在切口处内置负压引流至24 h。

1.5 术后处理

对术后的患者进行常规的关节置换护理， 要用抗生素预防伤口感染，调节好水电解质的平衡，用七叶皂苷纳和低分子右旋糖酐等防止血栓的形成。 在术后的处理中，要特别注意对患者的支持治疗，为患者补充充足的热量和血浆蛋白。 在患者术后的第2 天开始，就帮助患者进行踝关节、膝关节的屈伸联系，以及臀肌和股四头肌的收缩联系。 术后第3 天，在床上练习CPM 功能，将下肢向外伸展15°角，将锻炼的起始角度设定为30°角，并且在以后的锻炼中逐日增大角度10～15°角，以避免岁关节出现超过90°角的屈曲现象，锻炼的频率为2 次/d，上午、下午各1 次，坚持40 min/次。 在患者术后的5～7 d 始，由护理人员或家属陪伴，复双拐下床进行下肢的负重行走，2 星期以后， 复单拐行走，8～12 星期后，不使用拐棍，独立负重行走。

2 结果

该组患者进行手术的时间范围在69～123 min 之间， 平均时间89 min；在手术中，患者的出血量在300～900 mL 之间，平均出血量478 mL。 手术的过程中，没有死亡、休克、骨水泥反应、脂肪栓塞反映、 肺栓塞、 关节脱位和下肢深静脉栓塞等并发症的发生。

对患者进行3～20 个月的术后随访，所有手术患者的术后X线片中显示的转子间骨折都得到良好的复位固定， 假体位置良好。 在术后的7 d 内，由于患者活动不慎，造成关节错位者8 例，对其进行首发牵引的复位治疗。 在接受治疗的98 例患者中，有96 例获得3 个月以上的随访，时间为3～20 个月，平均时间10 个月。 采用Harris 评分,疗效为优（90-100 分）者20 例，良（80～89分）62 例，可（70～79 分）14 例，差（＜70 分）0 例，优良率为85.4%。在长期的随访中，1 例患者在术后的8 个月出现假体松动，1 例患者在18 个月后出现髋臼磨损中心性脱位，对这些患者都进行关节的返修治疗，获得痊愈。

患者中存在的围手术期合并症为表现为，贫血30 例，坠积性肺炎24 例，腹泻14 例，低蛋白血症22 例。 对这些患者进行积极的支持对症治疗，1 周后全部治愈出院。 1 例84 岁患者在手术后出现低蛋白血症、腹泻个水电解质紊乱的病症，因内科治疗无效，1 个月后死亡。

3 讨论

减少髋关节内翻和降低病死率是治疗老年股骨转子间骨折的关键，目前，人工置换髋关节的治疗方法在临床上的应用较为广泛，治疗效果明显优于传统的内固定治疗[3]。 在该组研究中可以看出， 人工全髋关节的置换能够使患者在较短的时间内使患肢恢复伤前水平，缩短患者术后卧床时间，能够使患者进行早期的下地负重运动，避免由于长期卧床而引发的诸如尿路感染、深静脉血栓和肺部感染等多种并发症。

人工全髋关节置换的手术主要适用于老年合并严重性的骨质疏松者出现的股骨转子间骨折， 特别是不稳定性的股骨转子间骨折[4]。 老年人的骨质疏松症对固定骨位有很大的影响，十分容易削弱内固定钉的把持力，致使内固定钉的松动，导致内固定手术环节的失败。 所以原始的治疗方法中，内固定的失败率仍然很高，据调查了解，老年不稳定性股骨转子间骨折患者在治疗中选择加压钉板系统进行内固定的手术失败率达到4%～20%，而选择人工全髋关节置换的方法进行手术治疗患者的失败率为4%。人工全髋关节置换的手术方法采用骨水泥进行加固，能够使患肢的局部质量得到改善，增强假体的稳定性[5]。 此外全髋关节的置换手术基本不会牵涉骨愈合， 所以手术后不需要长期的制动，有助于患者髋关节功能恢复。 对于股骨转子间骨折的患者，全髋关节的置换手术具有较好的治疗效果， 并且手术时间和并时间短，能够使患者较早的下床活动，进行早期负重，对患肢的康复和患者的身体状况均有较大的帮助， 减少各种卧床并发症的发生，改善患者手术患肢的功能，是治疗老年股骨转子间骨折的一种良好方法，应该得到广泛的推广。

[1] 杨立斌，段永壮，杨素敏，等.长柄双动人工股骨头置换术治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折（附30 例报告）[J].山东医药，2010（14）：52-53.

[2] 范少地，于杰，陈戎波，等.高龄股骨转子间骨折人工关节置换的特点及假体选择[J].中国组织工程研究与临床康复，2010（48）:143-146.

[3] 宋卫东，彭岳文，李德，等.老年股骨转子间骨折治疗：股骨近端髓内钉-螺旋刀片和人工关节置换的效果比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2010（43）：31-35.

[4] 王帅，郭洪敏，聂志奎，等.人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折[J].济宁医学院学报，2011（6）：416-418.

[5] 李文华，古振.人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折的疗效[J].医学临床研究，2012（3）：525-527.