200例腰大池穿刺持续引流术后并发症的临床分析

赵 刚 张 义 王 宇 孙继程 杨承国铁法煤业集团总医院，辽宁铁岭 112700

腰大池穿刺持续引流(LCDF，Lumbar Continuous Drainge of Fluid)是通过持续体外引流蛛网膜下腔异常的脑脊液以及稳定维持颅内压力在相对较低状态，同时辅以鞘内注射药物而达到治疗目的。具有疗效确切，操作简单安全，带管时间较长，且可动态观察脑脊液的特点，正广泛的应用在神经外科临床,国内三甲医院均有大量病例报道证实其科学、安全、有效、可行[1-6]。但关于LCDF 术后并发症报告较少[7-9]。为总结LCDF 术后并发症及其临床预防经验，该院于2009年1月—2012年12月开展此项目，该研究通过对200例行LCDF 患者进行回顾性分析，查找其并发症并总结预防经验，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组200例患者为该院神经外科收治的并行LCDF的住院患者。男117例。女83例。年龄：18～86岁。疾病种类：11例颅内感染，19例脑脊液及术口漏，52例颅内病变手术后，24例术后残血引流，78例蛛网膜下腔出血（SAH），16例交通性脑积水。

1.2 手术方法

取患者侧卧位,躯干背面垂直于床面，头部俯曲向胸前，双下肢屈曲向腹部，使脊背弯成弓状，使椎间隙最大程度增大。穿刺部位选腰2～3或腰3～4或腰4～5 椎间隙处。消毒后，局部麻醉,用硬膜外穿刺针或专用腰大池穿刺针穿刺,用左手指固定皮肤，右手持针从穿刺点取垂直于脊背面稍向头位倾斜方向刺入，当过黄韧带和硬脊膜时可以感觉阻力变小（两次落空感），即进入了蛛网膜下腔（腰大池），缓缓的拔出针心，当脑脊液流出后，测初压,如果压力>2.67 kPa，则要快速滴人20%甘露醇250 mL，然后将硬膜外管置入蛛网膜下腔间隙内约7～12 cm，边推进硬膜外管边拔出穿刺针,使脑脊液呈流通状态且无神经根刺激症状,将硬膜外管粘贴于患者一侧腋中线或者沿中线至颈部,末端接连接器及三通延长管且与引流袋连接,把引流袋悬吊于床旁,固定好引流管的各个连接处,组成封闭引流系统。2011年后该院已使用一次性专用腰大池引流装置，使手术更加方便，快捷，成功率高，并发症较前明显减少[10]。

2 结果

该组200例患者并发症共11种，43例，出现率21.5%。除外穿刺失败因素共31例，出现率15.5%。具体如下：①穿刺失败12例；②诱发脑疝2例；③感染5例；④引流管不通畅，堵塞8例；⑤引流管脱落断开3例；⑥.颅内血肿1例；⑦低颅内压4例；⑧颅内积气1例；⑨神经根刺激症状5例；⑩穿刺点脑脊液漏1例；輥輯訛异物残留1例。

3 讨论

国内外许多学者临床应用LCDF 治疗神经系统疾病已取得满意疗效[1-6]。正常生理情况下,成人脑脊液生成速度为0.3～0.5 mL/min(约20 mL/h)，可产生脑脊液约400～500 mL/d[10]。LCDF能够持续将不正常的脑脊液引流至体外,能使蛛网膜颗粒被堵塞、脑水肿反应和蛛网膜下腔粘连减少,可有效预防血管痉挛和急性脑积水的发生，同时可缓慢降低颅内压,刺激脑脊液分泌,使新分泌的脑脊液起到良好稀释以及冲洗作用,有效防止颅内诸因素的恶性循环,使其向良性循环方向发展[6]。LCDF 简便、持久、微创、闭式、稳压、充分引流是其最大的特点。但应用此技术可诱发脑疝等严重后果,且过度引流可造成蛛网膜下腔塌陷,异常脑脊液不能被冲洗掉，颅内压低时脑脊液分泌增多,吸收减少,可能诱发脑积水[9]。其禁忌症：①有脑疝征象者；②颅内压明显增高者，颅内压不均衡；③穿刺部位皮肤软组织感染者；④穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏者；⑤全身严重感染(败血症)、休克或濒于临床休克者；⑥高颈段脊髓压迫性病变，脊髓功能完全丧失时，腰穿术后易使病情恶化甚至呼吸停止；⑦脑脊液循环通路梗阻原因未去除；⑧凝血功能障碍。关于LCDF的并发症报道不多，本组患者并发症共11种，43例，出现率21.5%。除外穿刺失败因素共10种，31例，出现率15.5%。严格来讲穿刺失败不属于术后并发症，本组失败率为6%，年轻医生失败率远高于此，使患者得不到有效治疗，因此如何提高穿刺成功率成为治疗的关键。成功经验：相对卧硬板床，正确的手术体位是成功的关键（侧卧位,躯干背面垂直于床面，头部俯曲向胸前，双下肢屈曲向腹部，使脊背弯成弓状，使椎间隙最大程度增大，必要时由助手固定），穿刺部位首选腰2～3或腰3～4次选腰4～5 椎间隙，熟悉局部解剖层次，镇静、排痰，防紧张，躁动，呛咳，先用手指固定穿刺部位皮肤再进针，保持正确的进针方向（垂直脊背面稍向头位倾斜的方向刺入），灵活捻转、上下、左右、深浅调整穿刺针，避免或减少家属的围观，减轻术者压力，反复实践不断总结，培养良好的“手感”，力争达到“一针见水（脑脊液）”的水平。该组并发脑疝率虽仅为1%，但是最严重的并发症，可危及患者生命，必须千方百计加以避免。临床经验：准确把握适应症，无禁忌症。对颅内压＞3.0 ka，颅内压再突然增加的因素未解除，梗阻性脑积水，脑疝未完全纠正，骨窗张力较高，CT 示弥漫性脑肿胀，环池显示不清，高血压未得到有效控制，不能除外动脉瘤，后颅窝病变未开颅或幕上未减压者应做为相对禁忌症[3]。严密观察生命指征、意识、瞳孔，通过调整引流瓶高度（引流瓶位于外耳门上方10～15 cm，三腔管闸门控制引流总量（150～350 mL/d）,控制流量及流速（5～15 mL/h，2～5滴/min）。颅压较高时配合使用脱水剂，积极消除引起颅内压急剧变化的因素，躁动较重时给予镇静，控制病人咳嗽，保持呼吸道及大小便通畅，翻身、叩背、吸痰、改变体位时暂时关闭引流。穿刺时发现颅压力很高者，停止置管。本组2例并发脑疝患者因发现及时，抢救得当，最终治愈，否则后果不堪设想。该组颅内感染出现率为2.5%，虽不算高但其后果严重，治疗困难，尤其对非感染患者极易产生医疗纠纷。由此可见，LCFD 即是治疗颅内感染的有力武器也可以导致感染，必须高度重视。临床经验；应严格无菌技术，尤其是皮肤的消毒，系统密闭情况下操作，置管后用无菌膜隔离污染源，严防逆流，是预防颅内感染最重要的手段。应当注意引流管各个连接处的固定，避免发生意外脱出及穿刺点的消毒，必要时进行引流管冲洗，严格规定置管引流时间，定期进行脑脊液常规生化检查，一旦达到治疗效果应立即拔管。大部分患者留置时间为1 周左右，一般不超过2周，最长不超过1个月。每天对脑脊液的量和颜色进行观察，看是否有沉淀，密切观测生命体征以及有无头痛、肢体活动障碍、呕吐、颈部抵抗感等。常规使用可通过血脑屏障的抗生素，颅内感染患者保持引流通畅且充分引流。引流管不通畅（引流量低于100 mL/d），堵塞，脱落，断开共11例，发生率不低。要求术者置管确切，深度足够。整个装置固定可靠，避免粗暴操作，防引流管道的扭曲、折叠，拉断，定期抽吸冲管。密切观察流通状态，必要时更换导管或更换间隙再行LCFD，最好使用一次性专用装置。控制引流量及速度，避免引流过度，可防止颅内血肿，低颅压及气颅并发症。若有神经根刺激症状，可视情况对症处理，通常在拔管后症状可自行消失。在1 周内拔管的患者，局部压迫5 min，无菌纱布覆盖。若长于1 周拔管，通常要求无菌状态下对引流管引起的窦道缝合1～2针可防止穿刺点脑脊液漏的发生。该组有1例异物残留，考虑为锐利针头切断引流管头端所致，并产生了医患矛盾，大家引以为戒。切记术者穿刺不顺利拔引流管费力时，导管要与穿刺针一同拔出，以防头端断裂残留体内。综上所述，LCFD 术后并发症并不少见，影响疗效，甚至危及生命，积极预防，意义重大。相信在大家的共同努力下，术后并发症必将得到有效控制，使LCFD 更好的发挥其临床治疗作用。

[1]吴贵平，曾文胜，沙龙金,等.持续腰大池引流在颅内动脉瘤栓塞术后的临床观察分析[J].医护论坛,2011,8(l8):190-191.

[2]苗治国，吕聪枝，赵高峰.腰大池引流与脑脊液置换治疗SAH 的疗效比较[J].中国中医药咨讯,2011,5(3):230-231.

[3]蒋泳，吴佩涛,孙荣君,等.腰大池持续引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后的应用[J].中国临床神经外科杂志，2011,4(16):242-243.

[4]程启龙，宋国红，朱广廷，等.腰蛛网膜下腔置管持续引流在神经外科的应用研究[J].中华神经外科杂志，2007，23(1)：54-55.

[5]方治强，严亿军，谢军，等.脑室外引流术腰大池引流术治疗自发性脑干出血17例报告[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010,9(4):363-364.

[6]Klimo P Jr，Kestle JR，MacDonald JD，et al.Marked reduetion of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage lJ1[J].J Neuro-surg，2004，100(2)：215-224.

[7]李洪荣，王静.腰大池持续引流治疗开颅术后合并颅内感染脑脊液漏的临床分析[J].河南外科学杂志，2005，11(3)：56-57.

[8]韩俊锋,杨卫山.腰大池持续引流治疗颅内感染32例疗效分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2011,8(l4):1157-1158.

[9]Kasuva H，Shimizu T，Kagawa M.The effect of continuous drainage of cerebrospinal fluid in patients with subarachnoid hemorrhage:a retrospective analysis of 108 patients[J].Neurosurgery,1991,28(1)：56-57.

[10]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].湖北：科学技术出版社,2010，04:169-170.