老年人原发性蛛网膜下腔出血继发脑梗死的临床分析研究

王小晗

老年人原发性蛛网膜下腔出血继发脑梗死的临床分析研究

王小晗

目的 研究分析老年人原发性蛛网膜下腔出血(SAH)继发脑梗死的临床特点及脑血管痉挛的关系与易患因素。方法 回顾性分析24例老年人SAH继发脑梗死的临床特征和辅助检查结果与临床治疗价值。结果 8例在发生脑梗死5~7 d后死亡, 其中, 2例死于大面积脑梗死, 2例合并肺部感染死亡, 2例昏迷程度加深合并上消化道出血死亡, 其余16例病情好转, 但留有偏瘫后遗症, 自动出院。结论 老年人SAH后梗死患者预后差, 死亡率高。早期预防SAH发生, 是治疗SAH的主要措施。

老年人蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；继发脑梗死；预后

蛛网膜下腔出血(SAH)继发脑血管痉挛后脑梗死已被广大临床医务者广泛认识。但对老年人SAH后继发脑梗死报道较少, 现将中国医科大学辽阳中心医院神经内科2010年1月至2012年12月收治的24例老年人SAH继发脑梗死的临床特点及与脑血管痉挛的关系, 老年人的脑血管易患因素, 药物的影响及患者的预后等相关问题进行探讨, 分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例中, 男18例, 女6例, 年龄 60~80岁, 平均 66.5 岁, 既往有高血压史16例( 66.66%), 糖尿病4例(16.66%), 高脂血症4例(1.66%), 均无其它脑血管病史。全部病例均为急性起病, 情绪激动发病8例, 活动用力发病10例, 饮酒后发病 4例, 用力大便时发病2例。

1.2 临床表现 24例患者中有4例为头痛, 伴恶心呕吐入院。有意识障碍者14例, (意识障碍均在 72 h内恢复)其中,嗜睡10例, 浅昏迷4例, 有精神症状2例, 眩晕4例, 4例伴一过性抽搐, 血压增高16例(140~190/90~110 mmHg), 神经系统体征：除2例有一侧动眼神经麻痹外, 均无其它颅神经损害, 6例有颈强直, 克氏征2例, 巴氏征单侧及双侧各2例,有轻偏瘫12例, (均在 3 d内消失)。

1.3 影像检查 所有患者均作两次以上头颅 CT检查, 第一次在发病1~3 d(入院当天)作头颅CT检查, 24例均为原发性 SAH。12例在住院第二周, 6例在第三周, 4例在第四周, 2例在第五周, 病情加重, 表现为烦躁不安, 意识障碍加深,其中嗜睡10例, 昏迷6例, 血压再度升高, 16例出现偏瘫, 8例出现失语, 巴氏征阳性16例, 双侧瞳孔缩小10例。上述病例均在病情加重后 24 h内作头颅 CT 检查。但与第一次对照结果, 在脑实质内出现了大小不等, 部位不同的低密度灶,其中, 8例为左侧基低节区脑梗死, 4例为右侧基底节区脑梗死, 6例为一侧额叶脑梗死, 4例为一侧颞叶脑梗死, 2例为一侧枕叶脑梗死。

1.4 治疗方法 本组患者入院后分为一般性治疗及药物治疗。一般治疗包括：绝对卧床休息, 避免精神刺激, 保持情绪稳定, 防治便泌, 保持大便通畅。药物治疗与其它 SAH 相同,均给予20%甘露醇250~500 ml , 快速滴注6~8 h一次, 或速尿40~60 mg 溶于5%葡萄糖 20~40 ml静注, 1-2 次/d, 或及10%甘油果糖 250 ml静滴1~2 次/d, 抑制纤维蛋白溶解制剂, 6-氨基己酸 8~16 g加入5%葡萄糖 500 ml静脉滴注, 1~2 次/d。上述治疗疗程均为两周左右。此外, 为预防脑血管痉挛, 常规口服尼莫地平 40 mg , 3 次/d, 连用 3 周左右。其它为调整血压,补液、补钾、防治感染等对症支持治疗。

2 结果

8例在发生脑梗死 5~7 d后死亡, 其中, 2例死于大面积脑梗死, 2例合并肺部感染死亡, 2例昏迷程度加深合并上消化道出血死亡, 其余16例病情好转, 但留有偏瘫后遗症,自动出院。

3 讨论

近年来, 两种不同性质的脑血管病同时或在某一时程内先后发生的现象, 不断受到临床医务工作者的重视。国内1988 年黄如训等人将其命名为混合性中风［1,2］。本组患者SAH后, 近期内二次头颅 CT 检查发现有梗死灶形成, 符合混合性中风。本组患者还有一个特点, 患者均为 60 岁以上老年人, 意识障碍发生率高, 文献报道 50 岁以上的患者出现意识障碍占 32~63% , 可能主要是由于老年人动脉硬化, 脑细胞功能减退, 一旦颅内出血, 颅内压升高时, 更易于导致脑血管痉挛及脑血栓形成, 脑组织低氧、水肿容易引起脑功能障碍［3-5］。本组资料显示：①老年人原发性 SAH 的首发症状以意识障碍较突出, 占58.33%(14/24)。②头痛呕吐等高颅压症状轻微, 占 16.66 % (4/24), 可能是因为老年人脑萎缩, 颅腔容积相对扩大, 使 SAH 后及并发的脑梗死继发脑水肿等高颅压症状得以缓冲之故。③脑膜刺激征不明显, 颈强直6例占25% (6/24) , 克氏征2例占 9.3 % (2/24), 可能与老年人对于痉痛刺激不敏感有关。

关于老年人SAH继发脑梗死的机制, 以下几方面的因素不能忽视。①老年人自身存在的脑血管病易感因素, 高血压动脉硬化是急性脑血管病最重要的病理基础。本组患者多数有高血压, 部分有糖尿病, 高脂血症, 具备上述基础。②SAH 后, 特别是出血量较大者, 由于红细胞破坏后的降解产物的作用, 可引起程度不同的脑血管痉挛, 为脑血栓的形成创造了条件［6-8］。③治疗中脱水药物用量过大, 血压降得过快、过低及补液不足等均会至脑灌注压下降而引起血栓形成。④止血药物应用时间过长, 使血液粘度增高, 凝血能力增强而成为血栓的诱发因素。此外, 还有研究表明, SAH 并低血钠时, 发生缺血性改变的危险性增大。

SAH后梗死的患者预后差, 死亡率高。老年人由于存在不同程度的高血压动脉硬化、糖尿病、高脂血症及脑萎缩等基础疾病等因素, 预后更差。在 SAH 后, 如果患者出现烦躁不安, 血压再度升高, 瞳孔变化、意识障碍、偏瘫、失语、病理征阳性除考虑再出血及迟发性脑血管痉挛外, 尚需考虑有脑梗死的可能, 应及时行头颅 CT 及腰穿检查脑脊液, 及时确诊及时治疗。

［1］ 黄如训, 钟思陶.动脉硬化性混合性中风.中国神经精神病杂志, 2009, 25:195.

［2］ 蒋玲, 荣阳, 荣根满, 等.蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛的临床.中外医学研究, 2010, 8(14):47-48.

［3］ 佟湛, 荣阳, 荣根满, 等.急性自发性脑实质出血的CT诊断与临床分析.中国当代医药, 2009, 16(22):72-73.

［4］ 郭东生, 李龄, 杨明山.非动脉瘤性中脑周围蛛网膜下腔出血.国外医学脑血管分册, 2010, 18(1):39-40.

［5］ 孙会成, 荣阳, 荣根满, 等.中西医结合治疗急性脑出血的临床研究.中华中医药学刊, 2010, 28(2):437-439.

［6］ 王戈鹰, 候辉乡, 陆振康, 等.蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血性损害的临床预测.脑与神经疾病杂志, 2010, 14(6):82-83.

［7］ 倾柏林. CT 扫描及腰穿诊断原发性蛛网膜下腔出血.中华神经科杂志, 2009, 42:191-193.

［8］ 史玉泉.实用神经病学.上海：上海科学技术出版社, 2004: 649-653.

111000 辽阳, 中国医科大学辽阳中心医院神经内科