断指再植52例临床体会

刘建惠

手部外伤的发生率随着我国工业化的进展，有逐年增多的趋势。多个指体的离断伤往往是发生于冲床、车床、切割机等机器的损伤，肢体的功能遭到严重损害。只要条件许可，均应力争再植，重建功能。我们分析了2007年1月断指再植的52例患者进行分析，对其的一些体会报道分享。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2012年4月郑州市骨科医院收治的不同类型断指52例59指。其中男性39例43指，女性13例16指，年龄16～55岁，平均年龄(25.9±15.2)岁;离断部位从近节根部至末节基底。完全离断27指，不完全离断32指。拇指12指，示指14指，中指9指，环指14指，小指10指。致伤原因:压轧伤21例，电锯伤9例，旋转撕脱伤7例，热压伤7例，电击伤4例，化学烧伤4例。

1.2 手术方法 予臂丛神经阻滞麻醉全部患者，上臂上气囊止血带。先进行离断指体远、近端清创，创面采用0.9%生理盐水、1∶1 000醋酸洗必泰液、2%双氧水彻底清洗，之后常规消毒铺巾，用上述液体再次清洗创面。经过清洗离断患指后，用1∶1 000醋酸洗必泰液浸泡3 min。均由经显微外科技术训练的医师完成断指再植术。标记指固有动脉、指背静脉、指固有神经;指骨短缩后贯穿固定采用克氏针，指间关节离断者伴有关节损坏的行关节融合，缝合指屈伸肌腱用3-0或4-0肌腱线，患肢掌面向上固定，用10-0～12-0显微针线按照二定点法吻合指固有动脉，缝合指神经采用9-0显微针线。放松止血带，观察静脉回流情况和远端指体血运，远端指背静脉中回流较好的进行标记。再扎止血带，掌面向下固定患肢，吻合指背静脉采用10-0～12-0显微针线，再次放松止血带，静脉血回流进一步确定是否良好，指体张力如果仍然较高，指背静脉数量可增加吻合，皮肤最后缝合。

1.3 术后治疗 局部烤灯保暖，保持术后病房温度于20～25℃。加强护理，患者全身情况密切观察，再植指体的颜色、皮温、张力及毛细血管反应要重点观察。行正规“三抗”治疗:①合理应用抗生素:②解痉:山莨菪碱针10 mg，加入6%低分子右旋糖酐针中缓慢静脉滴注，每12 h 1次;罂粟碱针30 mg肌内注射，每6～8 h 1次。③抗凝:阿司匹林片0.3 mg口服，每日3次;6%低分子右旋糖酐针500 ml静脉滴注，每12 h 1次。一般应用解痉抗凝药物7 d。功能康复训练及理疗在伤口愈合后即可以进行。

2 结果

本组术后发生动脉危象2指，采用削除指腹部分表皮和甲板开窗放血或拔甲放血，并定期局部外擦肝素液保持持续渗血若为组织肿胀压迫，拆除部分缝线，后再植手指成活。本组52例59指术后经6～12个月随访，59指坏死1指，成活率98.3%，其余再植手指均有良好的外形及功能，指间关节有较好的屈伸活动度。成活病例中，有3指行游离皮片植皮修复残余创面;有3指于术后拔克氏针时发现针眼处溢脓，经换药，肌内注射长效青霉素治疗后治愈，其余无感染。按中华医学会手外科学会制定的功能评定试用标准:优47指，良11指，差1指，优良率98.3%。

3 讨论

Kleinert于1965年应用放大镜接通手指血管后，随着器械、设备不断完善及显微外科技术的高速发展，越来越多的医院开展了断指再植技术，并且此技术得到长足发展，惠及了越来越广的患者。断指再植的目的，是断指对患者生存质量造成的影响得到最大程度的降低，因此，指体成活不仅仅是手术的最终目的，再植后的指体功能尽可能地恢复如常才是手术的最终目标。

本研究显示本组术后发生动脉危象2指，采用削除指腹部分表皮和甲板开窗放血或拔甲放血，并定期局部外擦肝素液保持持续渗血若为组织肿胀压迫，拆除部分缝线，后再植手指成活。本组52例59指术后经6-12个月随访，59指坏死1指，成活率98.3%。按中华医学会手外科学会制定的功能评定试用标准:优47指，良11指。效果明显，现将我们一些体会分析如下。

断指再植成功的基础是彻底清创，手指组织精细复杂，各组织污染及挫伤程度仅用肉眼很难判别，感染机会使用显微镜下清创不但可以减少，其也是实施再植的先决条件，而且也为组织修复创造了条件。因为切除的皮缘为锯齿状，要从某一点开始创面清创，由浅入深逐层按照解剖层次切除污染及无生机组织，进行骨端修整。本着既达到清创彻底、又珍惜正常组织的原则，对裸露于创面的组织结构，一点不遗漏地像卷地毯似地切除一层，将污染创面变为清洁创面。不可因为保持指体长度对污染较重及挤压伤创面的清创而对污染较重或失去生机的组织清楚不够。应强调彻底的血管清创，必须彻底切除挤压捻挫、内膜剥离的血管，如果出现血管短缺宜行血管移植［1，2］。血管、神经在清创时同样可以探查，将其做好标记，有利于手指在手术复位后进行找寻及吻合［3］。

如何建立血液循环是断指再植成活的关键所在。伤情复杂的断指，由于动静脉系统遭到破坏，严重的软组织挫伤，断指血液循环的重建有一定技术难度。再植成功的关键是对血管精细吻合［4，5］，要吻合的血管内膜应完整、无分离、光滑，组织结构必须是正常的，腔内应无受损内膜漂浮物及血凝块，应适当切除外膜，进针不受到影响为宜。血管口径在端端吻合时应尽量一致，并注意两侧对称，边距为血管壁厚度的2～3倍。神经对伤指的外观及感觉功能有重要影响，指神经得到修复后，可使神经发挥营养作用，就能恢复手指的感觉，指腹萎缩也可进一步避免，使再植指外形美观。肌腱断端多呈不规则撕裂，指浅屈肌腱一般去除，指深屈肌腱需要进行保留，肌腱需修剪整齐，指浅屈肌腱必要时用去除而行游离移植［6］。断肢再植的成功和功能的恢复直接由血管神经吻合技术的好坏而决定，术中无伤技术原则对于血管、神经的操作必须严格遵循［7］:①外膜充分修剪。②吻合血管前要注意观察腔内有无血凝块，内膜是否光滑、完整，尤其是术中应用肝素盐水对将要吻合的动脉血管进行冲洗，血管局部低凝状态可以得到保持，血管栓塞可以尽量避免。③避免术中钳夹血管，血管张力在远近端要适中，避免张力过高，或者迂曲。④动脉在基底处开始分支，一支向指背，一支向指腹，形成中央动脉，寻找吻合点可沿中央动脉进行，从指甲两侧静脉由远至近向中央汇合成位于指背皮下的1～3支小静脉，掌侧静脉位于指腹中央或偏尺侧，如寻找不容易，吻合动脉可以先进行，静脉通血后扩张就使寻找容易了，要注意在小血管吻合时放大显微镜倍数，暴露充分，上好皮条或止血带。

做好围术期的准备是相当重要的，必须认真对待及做好:对麻醉的管理及术后护理入院后要加强，以防止发生意外;询问有关患者一般情况，如饮食、大小便情况和呼吸道疾病史和其他病史，体格检查必须认真详细做好，或许麻醉意外可以被这项工作忽略而造成，不可不慎。术后环境对患者的康复也有巨大的影响，我们体会术后在舒适的层流病房观察安置患者及精细的护理，环境相对较安静，也方便了护理工作的进行［8］。对再植指功能的恢复在断指再植术后持续康复训练有重要作用，并且其可以减少残疾的发生率［9］。合理康复和功能训练早期进行，可促进患肢血液循环，保持肌肉力量，减少肌肉萎缩，促进骨折愈合，防止关节僵硬，要分阶段实施康复锻炼并完成计划，良好效果才能取得。做好术后制动，尤其是年龄较小或老年断指再植术后的制动。我们是采取夹板固定患肢，并予适当护带固定四肢，让患者肢体有一定的活动度，这样可使患者较能接受，并同时使患者镇静，取得满意的制动效果［10］。

血管危象最易发生于术后三天内，是断指再植术后最重要的并发症。血管危象的及时准确的判断和处理，可以明显提高断指再植的成活率。其中更为常见为静脉危象，表现为指体由红润变紫色或暗红，指温下降，毛细血管充盈现象消失，指腹张力明显升高，切开作指端放血后，流出暗红色血液。本组59指其中2指术后因血管危象，再次进行手术探查，行血管移植术。血管移植可以彻底去除损伤的指动脉段，有利于提高清创质量，动脉吻合张力术中防止其过大、血管痉挛、术后感染及吻合口血栓形成，对再植成功率提高有较大的帮助，本组发生血管危象的2指，均在术后恰当处理后成活。

［1］ 朱家恺.显微外科学可持续发展的思考.中华显微外科杂志，2006，29(1):4-5．

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［8］ 胡洪涌，赵小伟，王威，等.指侧方皮瓣和静脉皮瓣解剖在皮肤缺损型断指再植中的应用．中国临床解剖学杂志，2007，25(4):466-469．

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